慢性化脓性耳炎的治疗

　  【治疗】

　　治疗原则为消除病因，控制感染，清除病灶，通畅引流，尽可能恢复听力。

　　1．病因治疗及时治愈急性化脓性中耳炎，并促使鼓膜愈合。积极治疗上呼吸道疾病，如慢性扁桃体炎、慢性腺样体炎、慢性鼻窦炎等。

　　2．局部治疗包括药物治疗和手术治疗。依不同类型病变而定。

　  （1）静止期：以局部用药为主。通常用3％过氧化氢溶液洗耳，棉签拭干或用吸引器吸净，再滴入抗生素药液。按不同病变情况选择局部用药：①鼓室黏膜充血、水肿，有脓或黏液脓性分泌物时，用抗生素水溶液或抗生素与糖皮质激素类药物混合液滴耳，如0.3％氧氟沙星、0.25％氯霉素、复方利福平等滴耳液，最好根据中耳脓液的细菌培养及药物敏感试验结果，选择适当的无耳毒性的抗生素药物；②对黏膜炎症逐渐消退，脓液减少，中耳潮湿者可用乙醇甘油制剂，如3％硼酸乙醇、3％硼酸甘油、2.5％～5％氯霉素甘油等。

　　氨基苷类抗生素用于中耳局部可引起内耳中毒，慎用。一般不主张用粉剂，因粉剂可堆积堵塞鼓膜穿孔，妨碍引流，甚至引起严重的并发症。尽量避免滴用有色药物，以免妨碍局部观察。中耳腔内忌用含酚类、砷类腐蚀剂。

　　滴耳法：患者取坐位或卧位，病耳朝上。将耳廓向后上方轻轻牵拉，向外耳道内滴入药液3～5滴。然后以手指轻轻按捺耳屏数次，促使药液经鼓膜穿孔处流入中耳5～10分钟后方可变换体位。冬季应使滴耳药液温度尽可能与体温接近，以免引起眩晕。抗生素水溶液不宜长期滴用。

　　若耳流脓停止，耳内完全干燥后，小的鼓膜穿孔可能自愈，穿孔不愈合且CT证实中耳乳突腔无顽固病变者应及时行鼓室成形术，以求彻底根治中耳慢性病变，并保留或改善听力；

　  （2）活动期：以清除病变、预防并发症为主，尽力保留听力相关结构。

　　1）引流通畅者，以局部用药为主，注意定期复查。

　　2）引流不畅者，可视及鼓室有肉芽及息肉，不宜简单钳取或烧灼，因其可能损伤听小骨甚至损伤暴露的面神经，引起严重后果。应在局部控制炎症的同时，根据病变范围，施行相应的乳突手术。术中应在彻底清除病变的前提下，尽可能重建中耳传音结构，以求保留或改善听力。

　　3）乳突根治术：近20余年来，由于耳显微外科的快速发展，乳突根治术的范围和术式已有了很大改进。

　　经典的乳突根治手术使外耳道、鼓室、鼓窦和乳突腔形成一个大的术腔，清除被破坏的听骨，以彻底清除病变。该术式可使听力遭到严重损害，故目前仅适用于骨质破坏范围较大的中耳胆脂瘤、合并感音神经性聋或某些颅内、外并发症者，以及咽鼓管功能无法恢复者。随着耳显微外科技术的迅速发展，在清除病变的同时，围绕如何提高听力术式上有了许多改进或改良性的探索。针对乳突根治手术中外耳道后壁的保留与否，出现了"完壁式"、"完桥式"和改良乳突根治等不同的手术方法。"完壁式"或"完桥式"手术取后鼓室径路或联合径路（即通过乳突与中鼓室径路），在清除病变的同时保留外耳道后壁及鼓沟的完整性，并在此基础上施行一期或二期鼓室成形术。术后听觉功能一般恢复较好，但要注意彻底清除病变。亦可单行"完壁式"或"完桥式"任何一种术式，改良乳突根治手术是在原乳突根治术的基础上进行改良，术中不保留外耳道后壁的完整性，要求开放上鼓室外侧骨壁、鼓窦及乳突，彻底清除病变组织后立即或择期行鼓室成形术。开放的乳突术腔可用骨粉、碎骨片、羟基磷灰石微粒或带蒂肌瓣等进行填塞，以缩小术腔或重建外耳道后壁，术后听力亦可获得提高。此外，尚可根据病情作部分乳突手术（如乳突切开手术-后鼓室切除术，上鼓室切开术，上鼓室-鼓窦切开术等）。由于病变部位的不确定性和严重程度的差异，故对术式的最后选择应根据病变范围、咽鼓管功能状况、患者年龄以及能否定期复查和术者的技术条件等综合考虑。近些年来，随着耳显微外科、内镜中耳手术以及微创耳外科的开展与普及，及时处理中耳细微病变，彻底清除中耳病灶的同时，保留或改善听觉功能，已经成为慢性化脓性中耳炎手术治疗的基本原则。