【概述】

腹泻是指排便次数增多（>3次／日），粪便量增加（>200g/d），粪质稀薄（含水量>85%）。腹泻可分为急性和慢性两类，病史短于3周者为急性腹泻，超过3周或长期反复发作者为慢性腹泻（chronic diarrhea），是临床上多种疾病的常见症状。

【病因】

正常人每日3餐后约有9L液体进胃肠道，其中2L来自食物和饮料，而其余为消化道分泌液。每日通过小肠吸收5～8L，约有1～2L液体进入结肠，而结肠每日吸收3～5L水分的能力，因此，每日粪中水分仅约100～200ml。在病理状态下，进入结肠的液体量超过结肠的吸收能力，或（和）结肠的吸收容量减少时便产生腹泻。

腹泻的发病机制主要有以下4种类型。但在临床上，不少腹泻往往并非由单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。

（一）渗透性腹泻（osmotic diarrhea）

渗透性腹泻是由于肠腔内存在大量高渗食物或药物，体液水分大量进入高渗状态的肠腔而致，重要的临床特点是，禁食48小时后腹泻停止或显著减轻。

摄入难吸收物、食物消化不良及黏膜转运机制障碍均可致高渗性腹泻，糖类吸收不良较多见。食物中的糖类在小肠近端几乎全部被消化成为各种单糖，然后由肠绒毛的吸收细胞迅速吸收。在双糖酶或单糖转运机制缺乏时，这些小分子糖不能被吸收而积存在肠腔内，使渗透压明显升高，大量水分被动进入肠腔而引起腹泻。当肝胆胰疾病导致消化不良时，常伴有脂肪和蛋白质消化吸收不良亦可致腹泻。

（二）分泌性腹泻（secretory diarrhea）

是由于肠黏膜受到刺激而致水、电解质分泌过多或吸收受抑所引起的腹泻。肠吸收细胞的刷状缘含有许多微绒毛，使吸收面积大大增加。小肠黏膜的隐窝细胞顶膜有Cl-传导通道，调节Cl-的外流和分泌，其关键作用是分泌水和电解质至肠腔。当肠细胞分泌功能增强、吸收减弱或两者并存时，均可引起水和电解质的净分泌增加而引起分泌性腹泻。

分泌性腹泻具有如下特点：①每日大便量>1L（可多达10L）；②大便为水样，无脓血；③粪便的pH多为中性或碱性；④禁食48小时后腹泻仍持续存在，大便量仍大于500ml/d。（三）渗出性腹泻（exudative diarrhea）

又称炎症性腹泻（inflammatory diarrhea），是由于肠黏膜的完整性受到炎症、溃疡等病变的破坏而大量渗出所致。此时炎症渗出虽占重要地位，但因肠壁组织炎症及其他改变而导致肠分泌增加。此外，肠吸收不良和动力增强等病理生理过程在腹泻发病中亦起很大作用。渗出性腹泻可分为感染性和非感染性两类，前者的病原体可是细菌、病毒、寄生虫、真菌等。后者导致黏膜坏死、渗出的疾病可为自身免疫、炎症性肠病、肿瘤、放射线、营养不良等。

渗出性腹泻的特点是粪便含有渗出液和血液。结肠特别是左半结肠病变多有肉眼脓血便。小肠病变渗出物及血液均匀地与粪混在一起，除非有大量渗出或蠕动过快，一般无肉眼脓血，需显微镜检查发现。

（四）动力异常性腹泻（motility diarrhea）

由于肠道蠕动过快，使肠内容物过快地通过肠腔，与肠黏膜接触时间过短，从而影响消化与吸收，水、电解质吸收减弱，发生腹泻。

引起肠道蠕动过快的原因有：①药物：如莫沙必利、普萘洛尔等；②肠神经病变：如糖尿病；③促动力激素：如甲状腺素、生长抑素、5-羟色胺、P物质、前列腺素等；④胃肠道手术：如胃次全切除或全胃切除、回盲部切除可分别使幽门或回盲部的活瓣作用消失而致腹泻；胃结肠、小肠结肠瘘或吻合术后，也可引起腹泻。

由肠运动加速引起腹泻的常见疾病有：肠易激综合征、甲状腺功能亢进症、糖尿病、胃大部分切除术后倾倒综合征、甲状腺髓样癌、类癌综合征等。

肠道动力异常性腹泻的特点是排便急、粪便稀烂或水样，不带渗出物和血液，往往伴有肠鸣音亢进或腹痛。

慢性腹泻的病因比较复杂，大致可归类如下。

（一）胃部疾病

胃癌、萎缩性胃炎等因胃酸缺乏可以引起腹泻，胃大部分切除-胃空肠吻合术、胃-肠瘘管形成后因为内容物进入空肠过快均可引起腹泻。#p#分页标题#e#

（二）肠道疾病

1．感染性腹泻  虽然肠道感染呈急性腹泻但仍有部分感染出现慢性腹泻，如慢性菌痢、肠结核、慢性阿米巴肠炎、慢性血吸虫病。

2．非感染性腹泻  肠易激综合征、肠道菌群失调、溃疡性结肠炎、克罗恩病、缺血性结肠炎、憩室炎、嗜酸性粒细胞性胃肠炎、回盲部切除术后、放射性肠炎、盲袢综合征、原发性小肠吸收不良、Whipple病。

3．肠道肿瘤  结肠癌、肠淋巴瘤、肠神经内分泌肿瘤、结肠息肉。

（三）肝胆胰疾病

慢性肝炎、肝硬化、肝癌、慢性胆囊炎、肝内外胆管结石、胆管癌、慢性胰腺炎、胰腺癌、APUD瘤。

（四）全身疾病

甲状腺功能亢进、糖尿病、慢性肾上腺皮质功能减退、甲状旁腺功能减退、腺垂体功能减退、尿毒症、动脉粥样硬化、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、混合型风湿免疫病、烟酸缺乏病、食物及药物过敏。

【诊断与鉴别诊断】

慢性腹泻的原发疾病或病因诊断须从病史、症状、体征、实验室检查中获得依据。可从起病及病程、腹泻次数及粪便性质、腹泻与腹痛的关系、伴随症状和体征、缓解与加重的因素等方面收集临床资料。这些临床资料有助于初步区别腹泻源于小肠抑或结肠（表4-11-1）。慢性腹泻应与大便失禁区别，后者为不自主排便，一般由支配肛门直肠的神经肌肉性疾病或盆底疾病所致。

以下辅助检查有助于诊断与鉴别诊断。

（一）实验室检查   

1．粪便检查  对腹泻的诊断非常重要，一些腹泻经粪便检查就能作出初步诊断。常用检查有大便隐血试验，涂片查白细胞、红细胞、脂肪滴、寄生虫及虫卵，大便细菌培养等。

2．血液检查  血常规检查及血电解质、血气分析以及血浆叶酸、维生素B12浓度和肝肾功能等检测有助于慢性腹泻的诊断与鉴别诊断。

3．小肠吸收功能试验  粪脂测定、右旋木糖吸收试验、维生素B12吸收试验和胆盐吸收试验等有助于了解小肠的吸收功能。

    4．血浆胃肠多肽和介质测定  对于各种胃肠胰神经内分泌肿瘤引起的分泌性腹泻有重要诊断价值，多采用放射免疫法检测。

（二）器械检查

    1．超声检查  可了解有无肝胆胰疾病。

    2．X线检查  包括腹部平片、钡餐、钡灌肠、CT以及选择性血管造影，有助于观察胃肠道黏膜的形态、胃肠道肿瘤、胃肠动力等。螺旋CT仿真内镜可提高肠道病变的检出率和准确性。

    3．内镜检查  消化道内镜检查对于消化道的肿瘤、炎症等病变具有重要诊断价值。ERCP有助于胆、胰疾病的诊断。胶囊内镜可提高小肠病变的检出率。小肠镜可观察十二指肠和小肠病变，并可取小肠黏膜活检及吸取空肠液作培养。有助于麦胶性肠病又名乳糜泻（celiac disease）、热带口炎性腹泻、小肠吸收不良综合征、某些寄生虫感染、克罗恩病、小肠淋巴瘤等的诊断。

【治疗】

治疗主要针对病因，但相当部分的腹泻需根据其病理生理特点给予对症和支持治疗。

（一）病因治疗

感染性腹泻需根据病原体进行治疗。乳糖不耐受症和麦胶性肠病需分别剔除食物中的乳糖或麦胶类成分。高渗性腹泻应停食高渗的食物或药物。胆盐重吸收障碍引起的腹泻可用考来烯胺吸附胆汁酸而止泻。治疗胆汁酸缺乏所致的脂肪泻，可用中链脂肪代替日常食用的长链脂肪。

慢性胰腺炎可补充胰酶等消化酶，过敏或药物相关性腹泻应避免接触过敏原和停用有关药物，炎症性肠病可选用氨基水杨酸制剂、糖皮质激素及免疫抑制剂。消化道肿瘤可手术切除或化疗，生长抑素及其类似物可用于类癌综合征及胃肠胰神经内分泌肿瘤。

（二）对症治疗

1．纠正腹泻所引起的水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。

2．对严重营养不良者，应给予营养支持。谷氨酰胺是体内氨基酸池中含量最多的氨基酸，它虽为非必需氨基酸，但它是生长迅速的肠黏膜细胞所特需的氨基酸，与肠黏膜免疫功能、蛋白质合成有关。因此，对弥漫性肠黏膜受损者，谷胺酰胺是黏膜修复的重要营养物质，在补充氨基酸时应注意补充谷胺酰胺。

3．严重的非感染性腹泻可用止泻药，具体药物和用法列于表4-11-2。