类风湿关节炎的治疗

【治疗】

目前RA不能根治，治疗的主要目标是达到临床缓解或疾病低活动度，临床缓解的定义是没有明显的炎症活动症状和体征。应按照早期、达标、个体化方案治疗原则，密切监测病情，减少致残。

治疗措施包括：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要。

（一）一般性治疗

包括患者教育、休息、关节制动（急性期）、关节功能锻炼（恢复期）、物理疗法等。卧床休息只适宜于急性期、发热以及内脏受累的患者。

（二）药物治疗

根据药物性能，治疗RA的常用药物分为五大类，即非甾体抗炎药（NSAIDs）、改变病情抗风湿药（DMARDs）、糖皮质激素（glucocorticoid，GC）、植物药和生物制剂等。

1．非甾体抗炎药    NSAIDs具镇痛抗炎作用，是改善关节炎症状的常用药，但不能控制病情（作用机制见总论），应与改变病情抗风湿药同服。选择药物需注意胃肠道反应为主的副作用；应避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多；选择性COX-2抑制剂可以减少胃肠道的不良反应。NSAIDs可增加心血管意外事件的发生，因而应谨慎选择药物并以个体化为原则。

2．改变病情抗风湿药  该类药物较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1～6个月，有改善和延缓病情进展的作用。RA一经确诊，都应早期使用DMARDs药物，药物的选择和应用的方案要根据患者病情活动性、严重性和进展而定，视病情可单用也可采用两种及以上DMARDs药物联合使用。甲氨蝶呤（MTX）应作为RA的首选用药，并将它作为联合治疗的基本药物。如MTX无效或不能耐受，可选其他DMARDs药物。各个DMARDs有其不同的作用机制及不良反应，在应用时需谨慎监测。现将本类药物中常用者详述如下：

（1）MTX：本药抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑，同时具抗炎作用。每周7.5～20mg，以口服为主，亦可静注或肌注。4～6周起效，疗程至少半年。不良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制和口炎等，停药后多能恢复。

（2）来氟米特（leflunomide）：主要抑制合成嘧啶的二氢乳清酸脱氢酶，使活化淋巴细胞的生长受抑。口服每日10～20mg，与MTX有协同作用，常联合使用。主要不良反应有胃肠道反应、肝损伤、骨髓抑制和脱发等。

（3）柳氮磺吡啶：剂量为每日2～3g，分2～3次服用，由小剂量开始，会减少不良反应，对磺胺过敏者禁用。

（4）羟氯喹和氯喹：前者每日0.2～0.4g，分两次服。后者每日0.25g，1次服。长期服用可出现视物盲点，眼底有"牛眼"样改变，因此每6～12个月宜作眼底检测，少数患者服用氯喹后出现心肌损害。

（5）其他DMARDs：①金制剂：分为注射及口服两种剂型。口服金制剂不良反应少，适于早期或轻型患者，现很少使用。②青霉胺：现已很少使用。③硫唑嘌呤：抑制细胞核酸的合成和功能。每日口服剂量为100mg，病情稳定后可改为50mg维持，服药期间需监测血象及肝、肾功能。④环孢素：每日剂量为3～5mg／kg，分1～2次口服。其突出的不良反应为血肌酐和血压上升，服药期间宜严密监测。

3．糖皮质激素  本药有强大的抗炎作用，能迅速缓解关节肿痛症状和全身炎症，GC治疗RA的原则是小剂量、短疗程。使用GC必须同时应用DMARDs，低至中等剂量的GC与DMARDs药物联合应用在初始治疗阶段对控制病情有益，当临床条件允许时应尽快递减GC用量至停用。有系统症状如伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，根据具体情况予以中到大量GC，症状控制后递减。部分患者可根据情况以每日10mg或低于10mg维持治疗。关节腔注射GC有利于减轻关节炎症状，但过频的关节腔穿刺可能增加感染风险，并可发生类固醇晶体性关节炎，一年内不宜超过3次。使用GC应注意补充钙剂和维生素D，警惕感染、高血压，血糖增高等副作用。