类风湿关节炎的诊断与鉴别诊断

【诊断与鉴别诊断】

RA的诊断主要依靠临床表现、实验室检查及影像学检查。目前RA的诊断普遍采用美国风湿病学会（ACR）1987年修订的分类标准，见表8-3-1。诊断并不困难，但对于不典型及早期RA易出现误诊或漏诊。2010年ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出了新的RA分类标准和评分系统，见表8-3-2，患者按照表中所示标准评分，6分以上可确诊RA，小于6分目前不能确诊RA，但患者有可能在将来满足诊断标准，需密切观察。新标准纳入了炎症标志物ESR、CRP和抗CCP抗体，提高了诊断的敏感性，为早期诊断和早期治疗提供了重要依据，但并不是诊断标准，临床工作中仍应结合不同患者的具体情况，降低误诊率。目前该标准正在临床实践中验证推广。

RA需与以下疾病进行鉴别。

（一）骨关节炎

多见于50岁以上者。主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿、积液。手骨关节炎常多影响远端指间关节，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时有助诊断。大多数患者ESR正常，RF阴性或低滴度阳性。X线示关节边缘呈唇样增生或骨疣形成，如出现关节间隙狭窄多为非对称性。

（二）强直性脊柱炎

主要侵犯骶髂及脊柱关节，当周围关节受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与RA相鉴别。强直性脊柱炎多见于青壮年男性，外周关节受累以非对称性的下肢大关节炎为主，极少累及手关节，骶髂关节炎具典型的X线改变。可有家族史，90％以上患者HLA-B27阳性，血清RF阴性。

（三）银屑病关节炎

本病多于银屑病若干年后发生，部分患者表现为对称性多关节炎，与RA相似。但本病累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附着端炎和手指炎。同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF多阴性。

（四）系统性红斑狼疮

部分患者以指关节肿痛为首发症状，也可有RF阳性、ESR和CRP增高，而被误诊为RA。然而本病的关节病变一般为非侵蚀性，且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、皮疹、蛋白尿等较突出。血清抗核抗体、抗双链DNA抗体等多种自身抗体阳性。

（五）其他病因的关节炎

关节炎类疾病有多种，均各自有其原发病特点，在充分了解相关的疾病后鉴别一般不难。