类风湿关节炎的临床表现

【临床表现】

流行病学资料显示，RA发生于任何年龄，80％发病于35～50岁，女性患者约3倍于男性。RA的临床个体差异大，从短暂、轻微的少关节炎到急剧、进行性多关节炎及全身性血管炎表现均可出现，常伴有晨僵。RA多以缓慢隐匿的方式起病，在出现明显关节症状前可有数周的低热，少数患者可有高热、乏力、全身不适、体重下降等症状，以后逐渐出现典型关节症状。少数则急剧起病，在数天内出现多个关节症状。

（一）关节

可分滑膜炎症状和关节结构破坏的表现，前者经治疗后有一定可逆性，但后者一经出现很难逆转。RA病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎，常伴有晨僵。

1．晨僵  早晨起床后关节及其周围僵硬感，称"晨僵"（morning stiffness）。持续时间超过1小时者意义较大。晨僵出现在95％以上的RA患者。它常被作为观察本病活动的指标之一，只是主观性很强。其他病因的关节炎也可出现晨僵，但不如本病明显和持久。

2．关节痛与压痛  关节痛往往是最早的症状，最常出现的部位为腕、掌指、近端指间关节，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等关节。多呈对称性、持续性，但时轻时重，疼痛的关节往往伴有压痛，受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着。

3．关节肿  多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起，病程较长者可因滑膜慢性炎症后的肥厚而引起肿胀。凡受累的关节均可肿胀，常见的部位与关节痛部位相同，亦多呈对称性。

4．关节畸形  见于较晚期患者，关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形更为加重。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈"天鹅颈（swan neck）"样及"纽扣花样（boutonniere）"表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直失去关节功能，致使生活不能自理。

5．特殊关节

（1）颈椎的可动小关节及周围腱鞘受累出现颈痛、活动受限，有时甚至因颈椎半脱位而出现脊髓受压。

（2）肩、髋关节：其周围有较多肌腱等软组织包围，因此很难发现肿。最常见的症状是局部痛和活动受限，髋关节往往表现为臀部及下腰部疼痛。

（3）颞颌关节：出现于1／4的RA患者，早期表现为讲话或咀嚼时疼痛加重，严重者有张口受限。

 6．关节功能障碍  关节肿痛和结构破坏都引起关节的活动障碍。美国风湿病学会将因本病而影响生活的程度分为四级：Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作；Ⅱ级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其他项目活动受限；Ⅲ级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其他项目活动受限；Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。

（二）关节外表现

1．类风湿结节  是本病较常见的关节外表现，可见于20％～30％的患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处。其大小不一，结节直径由数毫米至数厘米，质硬、无压痛，对称性分布。此外，几乎所有脏器如心、肺、眼等均可累及。其存在提示有本病的活动。

2．类风湿血管炎  RA患者系统性血管炎少见，体格检查能观察到的有指甲下或指端出现的小血管炎，少数引起局部组织的缺血性坏死。眼受累多为巩膜炎，严重者因巩膜软化而影响视力。RF阳性的患者可出现亚临床型的血管炎，如无临床表现的皮肤和唇腺活检可有血管壁免疫物质的沉积，亚临床型血管炎的长期预后尚不明确。

3．肺  肺受累很常见，其中男性多于女性，有时可为首发症状。

（1）肺间质病变：是最常见的肺病变，见于约30％的患者，主要表现为活动后气短，肺纤维化，肺功能和肺影像学如肺部高分辨GT有助于早期诊断。