狼疮性肾炎的治疗

【治疗】

目前狼疮性肾炎尚无统一的治疗方案，以控制狼疮活动、阻止肾脏病变进展、最大限度地降低药物治疗的副作用为主要目的。应根据临床表现、病理特征及疾病活动程度制定个体化治疗方案，同时应重视其肾外损害。

轻度肾脏损害：尿蛋白＜1g／d，尿沉渣无活动性变化，血压、肾功能正常，病理表现为Ⅰ型或Ⅱ型者仅给予对症治疗，无需特殊处理，但要注意控制肾外狼疮病变活动。

局灶增生性狼疮性肾炎：无临床和严重组织学病变活动的Ⅲ型患者，可继续给予对症治疗或小剂量糖皮质激素和（或）环磷酰胺，以控制狼疮性肾炎活动，阻止病理类型进展。如有弥漫性节段性肾损害、大量蛋白尿、活动性尿沉渣（主要指明显血尿）和血肌酐升高者，治疗同弥漫增殖性狼疮性肾炎。

膜性狼疮性肾炎（Ⅴ型）：表现为无症状蛋白尿和肾功能稳定者可给予对症治疗，控制肾外表现；肾病综合征者则需使用大剂量糖皮质激素1mg／（kg·d）联合免疫抑制剂如环磷酰胺或硫唑嘌呤治疗。环孢素A和他克莫司也可用于膜性狼疮性肾炎治疗，但应注意其潜在的肾毒性。

弥漫增殖性（Ⅳ型）和严重局灶增殖性（Ⅲ型）狼疮性肾炎：应给予积极的治疗，对处于急性期，病情明显活动的患者，应先给予诱导疗法，待病情稳定，疾病活动得到控制后转入维持治疗。活动性Ⅳ型狼疮性肾炎伴近期内肾功能显著恶化者，可使用甲泼尼龙15mg／（kg·d）静脉滴注冲击治疗，1次／日，3次为一疗程。一般不超过3个疗程。冲击后常规激素治疗，泼尼松1mg／（kg·d）×8周，此后逐渐减量，直至5～10mg／d维持。目前认为，环磷酰胺冲击（每月0.5～1g／m2，共6个月）联合静脉应用甲泼尼龙（1g／m2）是治疗重症狼疮性肾炎，防止进展至肾衰竭的最佳治疗方案。对大剂量激素及环磷酰胺治疗无效或不能耐受的患者，可用环孢素或吗替麦考酚醇，常与中小剂量泼尼龙联合使用。吗替麦考酚酯（1.5～2.0g／d，分2次口服）诱导重症狼疮性肾炎缓解同样有效。6个月诱导阶段后，维持治疗采用吗替麦考酚酯（0.5～1.0g／d，分2次口服）或硫唑嘌呤[1～3mg／（kg·d）]，比持续静脉应用环磷酰胺药物毒性较小。

此型中临床表现较轻者是否给予免疫抑制治疗尚有争议，一般认为低剂量糖皮质激素和（或）细胞毒药物可防止肾功能进一步受损。