【概述】

狼疮性肾炎（lupus nephritis）是系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）的肾脏损害。约50％以上SLE患者有肾损害的临床表现，肾活检显示肾脏受累几乎为100％。肾衰竭是SLE患者死亡的常见原因。

【病因】

免疫复合物（immune complex，IC）形成与沉积是引起SLE肾脏损害的主要机制。循环中抗dsDNA等抗体与相应抗原结合形成免疫复合物后，沉积于肾小球；或者循环中抗dsDNA抗体与dsDNA相结合后，介导核小体（nucleosome）通过电荷吸引种植于肾小球，或循环中抗dsDNA抗体与肾小球内在抗原发生交叉反应形成原位免疫复合物。无论是循环的免疫复合物沉积于肾小球或原位形成的免疫复合物，两者均能激活补体，引起炎性细胞浸润、凝血因子活化及炎症介质释放，导致肾脏损伤。

【病理】

狼疮性肾炎病理表现多种多样，2003年国际肾脏病协会（ISN）及肾脏病理学会工作组（RPS）进行了狼疮性肾炎的病理分型，见表5-6-1。

狼疮性肾炎除累及肾小球外，肾小管-间质和血管也常受累。有间质或血管病变的患者肾脏受损往往较重，预后较差。狼疮性肾炎患者典型的肾小球免疫病理表现为IgG、IgA、IgM、C3、C4、Clq均阳性，称为"满堂亮（full house）"。狼疮性肾炎自身病变的进展或经适当治疗后可发生病理类型的改变。

【临床表现】

狼疮性肾炎的肾脏表现有很大差异，可为无症状性蛋白尿和（或）血尿，或表现为高血压、肾病综合征、急进性肾炎综合征等，病情可逐渐进展，晚期发生尿毒症，个别患者首诊即为慢性肾衰竭。

（一）蛋白尿

是狼疮性肾炎最常见的临床表现，轻重不一，除Ⅰ型外，其他病理类型均有蛋白尿，大量蛋白尿常见于重度增生性和（或）膜性狼疮性肾炎，少部分Ⅱ型和Ⅲ型狼疮性肾炎患者也可表现为肾病综合征。

（二）血尿

以镜下血尿多见，持续肉眼血尿或大量镜下血尿主要见于肾小球出现毛细血管袢坏死、有较多新月体形成的患者。

（三）管型尿

1／3患者尿液中出现管型，且主要为颗粒管型。红细胞管型常见于严重增生性狼疮性肾炎。

（四）高血压

部分狼疮性肾炎患者可出现高血压，且与肾脏病变程度有关，当存在肾内血管病变时，高血压更常见，甚至发生恶性高血压。

（五）肾衰竭

出现肾小球弥漫性新月体形成、毛细血管袢内广泛血栓、非炎症坏死性血管病变、急性间质性肾炎等病理改变的狼疮性肾炎患者，可并发急性肾衰竭。血清抗磷脂抗体阳性患者易并发血栓，加剧肾功能恶化。患者病情未有效控制时，则可进入慢性肾衰竭，多见于Ⅳ型、Ⅴ型+Ⅲ型及Ⅴ型+Ⅳ型狼疮性肾炎。

【诊断和鉴别诊断】 

在确诊为SLE的基础上，有肾脏损害表现，如持续性蛋白尿（＞0.5g／d，或>+++）或管型（可为红细胞、血红蛋白、颗粒等），则可诊断为狼疮性肾炎。狼疮性肾炎易误诊为原发性肾小球疾病，通过认真检查有无多系统、多器官受累表现，多次检查血清ANA、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体等可资鉴别。

【治疗】

目前狼疮性肾炎尚无统一的治疗方案，以控制狼疮活动、阻止肾脏病变进展、最大限度地降低药物治疗的副作用为主要目的。应根据临床表现、病理特征及疾病活动程度制定个体化治疗方案，同时应重视其肾外损害。

轻度肾脏损害：尿蛋白＜1g／d，尿沉渣无活动性变化，血压、肾功能正常，病理表现为Ⅰ型或Ⅱ型者仅给予对症治疗，无需特殊处理，但要注意控制肾外狼疮病变活动。

局灶增生性狼疮性肾炎：无临床和严重组织学病变活动的Ⅲ型患者，可继续给予对症治疗或小剂量糖皮质激素和（或）环磷酰胺，以控制狼疮性肾炎活动，阻止病理类型进展。如有弥漫性节段性肾损害、大量蛋白尿、活动性尿沉渣（主要指明显血尿）和血肌酐升高者，治疗同弥漫增殖性狼疮性肾炎。

膜性狼疮性肾炎（Ⅴ型）：表现为无症状蛋白尿和肾功能稳定者可给予对症治疗，控制肾外表现；肾病综合征者则需使用大剂量糖皮质激素1mg／（kg·d）联合免疫抑制剂如环磷酰胺或硫唑嘌呤治疗。环孢素A和他克莫司也可用于膜性狼疮性肾炎治疗，但应注意其潜在的肾毒性。

弥漫增殖性（Ⅳ型）和严重局灶增殖性（Ⅲ型）狼疮性肾炎：应给予积极的治疗，对处于急性期，病情明显活动的患者，应先给予诱导疗法，待病情稳定，疾病活动得到控制后转入维持治疗。活动性Ⅳ型狼疮性肾炎伴近期内肾功能显著恶化者，可使用甲泼尼龙15mg／（kg·d）静脉滴注冲击治疗，1次／日，3次为一疗程。一般不超过3个疗程。冲击后常规激素治疗，泼尼松1mg／（kg·d）×8周，此后逐渐减量，直至5～10mg／d维持。目前认为，环磷酰胺冲击（每月0.5～1g／m2，共6个月）联合静脉应用甲泼尼龙（1g／m2）是治疗重症狼疮性肾炎，防止进展至肾衰竭的最佳治疗方案。对大剂量激素及环磷酰胺治疗无效或不能耐受的患者，可用环孢素或吗替麦考酚醇，常与中小剂量泼尼龙联合使用。吗替麦考酚酯（1.5～2.0g／d，分2次口服）诱导重症狼疮性肾炎缓解同样有效。6个月诱导阶段后，维持治疗采用吗替麦考酚酯（0.5～1.0g／d，分2次口服）或硫唑嘌呤[1～3mg／（kg·d）]，比持续静脉应用环磷酰胺药物毒性较小。

此型中临床表现较轻者是否给予免疫抑制治疗尚有争议，一般认为低剂量糖皮质激素和（或）细胞毒药物可防止肾功能进一步受损。