卵巢上皮性肿瘤的治疗

 【治疗】

1．良性肿瘤  根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况，决定手术范围。年轻、单侧肿瘤行患侧卵巢肿瘤剔除或卵巢切除术，保留同侧正常卵巢组织和对侧正常卵巢；双侧良性肿瘤应行肿瘤剔除术。绝经后妇女可行子宫及双侧附件切除术或单侧附件切除术。术中应剖检肿瘤，必要时作冰冻切片组织学检查，明确肿瘤性质以确定手术范围。肿瘤应完整取出，尽可能防止肿瘤破裂、囊液流出，避免瘤细胞种植于腹腔。巨大良性囊性肿瘤可穿刺放液，待体积缩小后取出，但穿刺前须保护穿刺周围组织，以防被囊液污染。放液速度应缓慢，以免腹压骤降发生休克。

2．恶性肿瘤  初次治疗原则是手术为主，辅以化疗、放疗等综合治疗。

（1）手术治疗：是治疗卵巢上皮性癌的主要手段。初次手术的彻底性与预后密切相关。早期（FIGO I、Ⅱ期）卵巢上皮性癌应行全面分期手术，包括：足够大的腹部正中直切口；留取腹腔积液或腹腔冲洗液行细胞学检查；全面探查全部腹膜和腹腔脏器表面，活检和（或）切除任何可疑病灶、包块和粘连部位；正常腹膜随机盲检，包括右半横膈下面、膀胱返折、直肠子宫陷凹、左右侧结肠旁隐窝和双侧盆壁；全子宫和双附件切除；结肠下网膜切除；选择性盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除；黏液性肿瘤者应行阑尾切除。

对于年轻的早期患者需考虑其生育问题，但应根据肿瘤的范围仔细讨论其预后、签署知情同意书后方可行保留生育功能手术。手术方式包括全面手术分期、患侧附件切除、保留子宫和对侧附件。主要适用于肿瘤局限于单侧卵巢的I期患者。

晚期卵巢上皮性癌行肿瘤细胞减灭术，手术的主要目的是切除所有原发灶，尽可能切除所有转移灶，使残余肿瘤病灶达到最小，必要时可切除部分肠管、膀胱、脾脏等脏器。若最大残余灶直径小于lcm，称满意或理想的肿瘤细胞减灭术。对于经评估无法达到满意手术的Ⅲ、Ⅳ期患者，在获得明确的组织学诊断后可先行2～3个疗程的新辅助化疗后再进行手术，这类手术被称为中间型手术（interval surgery）。

（2）化学药物治疗：卵巢上皮性癌对化疗较敏感，即使已有广泛转移也能取得一定疗效。除经过全面分期手术的IA期和IB期且为Cl的患者不需化疗外，其他患者均需化疗。化疗主要用于：①初次手术后辅助化疗，以杀灭残留癌灶、控制复发，以缓解症状、延长生存期。②新辅助化疗使肿瘤缩小，为达到满意手术创造条件。③作为不能耐受手术者主要治疗，但很少应用。

常用化疗药物有顺铂、卡铂、紫杉醇、环磷酰胺、依托泊苷等。多采用以铂类为基础的联合化疗（表31-4），其中铂类联合紫杉醇为"金标准"一线化疗方案。老年患者可用卡铂或紫杉醇单药化疗。一般采用静脉化疗，对于初次手术达到满意的患者也可采用静脉腹腔联合化疗。早期患者3～6个疗程，晚期患者6～8个疗程。疗程间隔一般为3周，但也有对紫杉醇采用间隔1周给药。

（3）放射治疗：其治疗价值有限。对于复发患者可选用姑息性局部放疗。

（4）其他治疗：目前临床应用较多的是细胞因子治疗，如白介素-2、干扰素、胸腺素等。已有研究发现卵巢癌细胞诱导肿瘤局部免疫抑制是卵巢癌免疫逃逸的关键机制，并证明了细胞因子基因治疗的有效性。分子靶向治疗作为卵巢癌的辅助治疗手段，已呈现出一定的临床疗效，如血管内皮生长因子（VEGF）的抑制剂贝伐珠单抗（bevacizumab）等，其临床推荐使用方案是7.5～15mg／kg，疗程间隔3周，可与标准化疗方案联合应用。

3．交界性肿瘤  主要采用手术治疗。

参照卵巢癌手术方法进行全面分期手术或肿瘤细胞减灭术，但临床I期的患者经仔细探查后可不行后腹膜淋巴结切除术。由于交界性肿瘤很少广泛转移及深部浸润，即使晚期病例也能全部切除，故应力求全部切除术中能探查到的所有病灶。交界性肿瘤预后较好，对临床I期、希望保留生育功能的年轻患者，均可考虑行保守性手术。交界性肿瘤术后一般不选择辅助性化疗，只有在腹膜、大网膜有浸润种植或术后短期内复发时考虑给予化疗。