甲状腺功能亢进症的治疗

【治疗】

目前尚不能对GD进行病因治疗。三种疗法被普遍采用，即抗甲状腺药物（antithyroid drugs，ATD）、131I和手术治疗。ATD的作用是抑制甲状腺合成甲状腺激素，131I和手术则是通过破坏甲状腺组织，减少甲状腺激素的产生来达到治疗目的。美国治疗GD首选131I，欧洲、日本和我国则首选抗甲状腺药物。

（一）抗甲状腺药物（ATD）

ATD治疗是甲亢的基础治疗，但是单纯ATD治疗的治愈率仅有40％左右，复发率高达50％～60％。ATD也用于手术和131I治疗前的准备阶段。常用的ATD分为硫脲类和咪唑类两类，硫脲类包括丙硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU）和甲硫氧嘧啶等；眯唑类包括甲巯眯唑（methimazole，MMI，他巴唑）和卡比马唑（carbinmazole）等。我国普遍使用MMI和PTU。MMI半衰期长，血浆半衰期为4～6个小时，可以每天单次使用。PTU血浆半衰期为60分钟，具有在外周组织抑制T4转换为T3的独特作用，所以发挥作用较MMI迅速，控制甲亢症状快，但是必须保证6～8小时给药一次。两药比较，倾向优先选择MMI，因为PTU的肝脏毒性大于MMI。有两种情况选择PTU，即妊娠T1期（1～3个月）甲亢、甲状腺危象。因为已经有MMI致胎儿皮肤发育不良（aplasia cutis）和MMI胚胎病的报告。

1．适应证  ①轻、中度病情；②甲状腺轻、中度肿大；③孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者；④手术前和131I治疗前的准备；⑤手术后复发且不适宜131I治疗者。

2．剂量与疗程  ①治疗期：每次MMI10～20mg，每天1次口服；或者PTU每次50～150mg，每天2～3次日服。每4周复查血清甲状腺激素水平。②维持期：当血清甲状腺激素达到正常后减量。维持剂量每次MMI5～10mg，每天一次口服或者PTU每次50mg，每天2～3次。维持时间12～18个月；每2个月复查血清甲状腺激素。治疗期间不主张伍用左甲状腺素。

甲亢缓解的定义是，停药一年，血清TSH和甲状腺激素正常。甲亢不易缓解的因素包括男性、吸烟、甲状腺显著肿大、TRAb持续高滴度、甲状腺血流丰富等。ATD治疗的复发率大约在50％，75％在停药后的3个月内复发。复发可以选择131I或者手术治疗。

3．药物副作用

（1）粒细胞缺乏症：发生率约为0.1％～0.5％。除定期检查外周血白细胞数目外，监测患者的发热、咽痛临床症状尤为重要，因为粒细胞缺乏症可以在数天内发生。中性粒细胞＜1.5×109／L时应当停药，也不应当换用另外一种ATD，因为它们之间存在交叉反应。发生白细胞减少（＜4.0×l09／L），但中性粒细胞＞1.5×109／L时，通常不需要停药，减少，ATD剂量，加用一般促进白细胞增生药，如鲨肝醇等。由于甲亢也可以引起白细胞减少，所以要区分是甲亢所致，还是ATD所致。应当在用药前常规检查白细胞数目作为对照，并定期观察白细胞数目的变化。

（2）皮疹：发生率约为5％左右。轻度皮疹可以给予抗组胺药，或者换用另外一种ATD。发生严重皮疹反应者，需要停药，不能换用其他ATD，选择131I或者手术治疗。

（3）中毒性肝病：甲亢本身可以引起轻度的肝功异常，需要与ATD的肝脏毒性副作用鉴别。PTU引起的药物性肝炎发生率为0.1％～0.2％。有30％的患者转氨酶升高，4％的患者转氨酶可以高达正常上限的3倍。最近有报道，PTU可引起暴发性肝坏死，是药物致肝脏衰竭的第三大原因。PTU引起的暴发性肝坏死起病急，进展迅速，直至死亡，难以预测。MMI的肝脏毒性作用主要是胆汁淤积，损伤甲状腺细胞罕见，主要发生在大剂量和老年患者。所以ATD治疗前后需要监测肝脏功能，优先选择MMI治疗。

（4）血管炎：PTU可以诱发抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阳性的小血管炎，其特点是随着用药时间延长，发生率增加。PTU和MMI都可以引起关节病和狼疮综合征。

（二）131I

131I治疗甲亢的目的是破坏甲状腺组织，减少甲状腺激素产生。治疗机制是131I被甲状腺摄取后释放出β射线，破坏甲状腺组织细胞。β射线在组织内的射程仅有2mm，不会累及毗邻组织。131I治疗甲亢已有60年的历史，该方法简单、经济，治愈率高，尚无致畸、致癌、副作用增加的报告。