【概述】

甲状腺毒症（thyrotoxicosis）是指血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。根据甲状腺的功能状态，甲状腺毒症可分类为甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型（表7-9-1）。甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）简称甲亢，是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿（Graves disease）、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer disease）等。非甲状腺功能亢进类型包括破坏性甲状腺毒症（destructive thyrotoxicosis）和服用外源性甲状腺激素。由于甲状腺滤泡被炎症（例如亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎等）破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症。后者甲状腺的功能并不亢进。甲亢的患病率为1％，其中80％以上是Graves病引起。

【病因】

Graves病（简称GD）是器官特异性自身免疫病之一。它与自身免疫甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺病（autoimmune thyroid diseases，AITD）。本病有显著的遗传倾向，同胞兄妹发病危险为11.6％，单卵孪生子发病有较高的一致率。目前发现GD与HLA、CTLA4、PTPN22、CD40、IL-2R、可结晶片段受体样因子3（FcRL3）、Tg和TSHR等基因相关，是一个复杂的多基因疾病。环境因素参与GD的发病，如细菌感染、性激素、应激等都对本病的发生有影响。

GD的主要特征是血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，称为TSH受体抗体（TSH receptor antibodies，TRAb），也称为TSH结合抑制性免疫球蛋白（TSH-binding inhibitory immunoglobulin，TBII）。TSH受体（TSHR）是G-蛋白偶联受体家族的一种，由744个氨基酸组成，分子量为84kD。基因位于14q31区。90％～100％未经治疗的GD患者TRAb阳性。TRAb有两种类型，即TSH受体刺激性抗体（TSHR stimulation antibody，TSAb）和TSH受体刺激阻断性抗体（TSHR stimulation-blocking antibady，TSBAb）。TSAb与TSH受体结合，激活腺苷酸环化酶信号系统，导致甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成、分泌增加。TSH对TSHR的刺激受到下丘脑-垂体-甲状腺轴的负反馈调节，保持甲状腺激素产生的平衡。但是TSAb对TSHR的刺激没有这种调节机制，导致甲状腺激素过度产生。所以，TSAb是甲亢的致病性抗体。母体的TRAb也可以通过胎盘，导致胎儿或新生儿发生甲亢。TSBAb与甲状腺细胞表面的TSH受体结合，占据了TSH的位置，使TSH无法与TSHR结合，所以产生抑制效应，甲状腺细胞萎缩，甲状腺激素产生减少。目前已知TSBAb结合的位点位于TSHR的细胞外段的羧基端；而TSAb结合的位点位于TSHR的氨基端。Graves病的甲亢可以自发性发展为甲减，TSBAb的产生占优势是原因之一。50％～90％GD患者也存在针对甲状腺的其他自身抗体，如甲状腺过氧化物酶抗体（thyroperoxidase antibodies，TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibodies，TgAb）。甲状腺呈不同程度的弥漫性肿大。甲状腺滤泡上皮细胞增生，呈高柱状或立方状，滤泡腔内的胶质减少或消失，滤泡间可见不同程度的淋巴细胞浸润。这些淋巴细胞的构成特点是以T细胞为主，伴少数的B细胞和浆细胞。

Graves眼病（Graves ophthalmopathy，GO）也称为浸润性突眼，是本病的表现之一。其病理基础是眶后组织淋巴细胞浸润，大量黏多糖堆积和糖胺聚糖（glycosaminoglycan，GAG）沉积，透明质酸增多，导致突眼、眼外肌损伤和纤维化。眼外肌组织可见淋巴细胞浸润，主要是T细胞。目前较为被接受的是"共同抗原"学说，即TSH受体是GD和GO的共同抗原。有证据表明，眶后的成纤维细胞和脂肪细胞表面存在TSH受体。大多数GO患者存在高滴度的TRAb，而且GO的程度与TRAb的滴度相关。到目前为止，尚无法证实存在针对眶后组织的特异性自身抗体。

【临床表现】

临床表现主要由循环中甲状腺激素过多引起，其症状和体征的严重程度与病史长短、激素升高的程度和患者年龄等因素相关。症状主要有：易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少。可伴发周期性瘫痪（亚洲、青壮年男性多见）和近端肌肉进行性无力、萎缩，后者称为甲亢性肌病，以肩胛带和骨盆带肌群受累为主。Graves病有1％伴发重症肌无力。少数老年患者高代谢症状不典型，相反表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减少，称之为"淡漠型甲亢"（apathetic hyperthyroidism）。

体征：Graves病大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性，质地中等（病史较久或食用含碘食物较多者可坚韧），无压痛。甲状腺上、下极可以触及震颧，闻及血管杂音。也有少数病例甲状腺不肿大；结节性甲状腺肿伴甲亢可触及结节性肿大的甲状腺；甲状腺自主性高功能腺瘤可扪及孤立结节。心血管系统表现有心率增快、心脏扩大、心律失常、心房颤动、脉压增大等。少数病例下肢胫骨前皮肤可见黏液性水肿。

眼部表现分为两类：一类为单纯性突眼，病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关；另一类为浸润性突眼，即Graves眼病，病因与眶后组织的炎症反应有关。单纯性突眼包括下述表现：眼球轻度突出，眼裂增宽，瞬目减少。浸润性突眼眼球明显突出，超过眼球突度参考值上限的3mm以上（中国人群突眼度女性16mm；男性18.6mm），少数患者仅有单侧突眼。患者自诉有眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降。查体见眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。GO的临床病情评估标准见表7-9-2。GO临床活动程度（clinical assessment score，CAS）评估标准见表7-9-3。CAS≥3分即判断GO活动。

胫前黏液性水肿见于少数GD患者，白种人中多见。多发生在胫骨前下1／3部位，也见于足背、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处，偶见于面部，皮损大多为对称性。早期皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节，边界清楚，直径5～30mm不等，连片时更大，皮损周围的表皮稍发亮，薄而紧张，病变表面及周围可有毳毛增生、变粗、毛囊角化；后期皮肤粗厚，如橘皮或树皮样。

【特殊的临床表现和类型】

（一）甲状腺危象（thyroid crisis）

也称甲亢危象，是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，发生原因可能与循环内甲状腺激素水平增高有关。多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等。临床表现有：高热或过高热、大汗、心动过速（140次／分以上）、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，严重患者可有心衰、休克及昏迷等。甲亢危象的诊断主要靠临床表现综合判断。临床高度疑似本症及有危象前兆者应按甲亢危象处理。甲亢危象的病死率在20％以上。

（二）甲状腺毒症性心脏病（thyrotoxic heart disease）

甲状腺毒症对心脏有三个作用：①增强心脏β受体对儿茶酚胺的敏感性；②直接作用于心肌收缩蛋白，发挥正性肌力作用；③继发于甲状腺激素导致的外周血管扩张，阻力下降，心脏输出量代偿性增加。上述作用导致心动过速、心脏排出量增加、心房颤动和心力衰竭。心力衰竭分为两种类型。一类是心动过速和心脏排出量增加导致的心力衰竭，主要发生在年轻甲亢患者；此类心力衰竭非心脏泵衰竭所致，而是由于心脏高排出量后失代偿引起，称为"高排出量型心力衰竭"；常随甲亢控制，心力衰竭得以恢复。另一类是诱发和加重已有或潜在缺血性心脏病者发生的心力衰竭，多发生在老年患者；此类心力衰竭是心脏泵衰竭。心房颤动也是影响心脏功能的因素之一，甲亢患者中10％～15％发生心房颤动。甲亢患者发生心力衰竭时，30％～50％与心房颤动并存。#p#分页标题#e#

（三）淡漠型甲亢（apathetic hyperthyroidism）

多见于老年患者。起病隐袭，高代谢综合征、眼征和甲状腺肿均不明显。主要表现为明显消瘦、心悸、乏力、头晕、昏厥、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食。可伴有心房颤动、震颤和肌病等体征，70％的患者无甲状腺肿大。临床中患者常因明显消瘦而被误诊为恶性肿瘤，因心房颤动被误诊为冠心病，所以老年人不明原因的突然消瘦、新发生心房颤动时应考虑本病。

（四）T3型甲状腺毒症

T3型甲状腺毒症（T3 toxicosis）是由于甲状腺功能亢进时，产生T3和T4的比例失调，T3产生量显著多于T4所致。发生的机制尚不清楚。Graves病、毒性结节性甲状腺肿和自主高功能性腺瘤都可以发生T3型甲亢。碘缺乏地区12％的甲亢患者为T3型甲亢。老年人多见。实验室检查TT4、FT4正常，TT3、FT3升高，TSH减低，131I摄取率增加。文献报道，T3型甲亢停用抗甲状腺药（ATD）后缓解率高于典型甲亢患者。

（五）妊娠期甲状腺功能亢进症

妊娠期甲亢有其特殊性，需注意以下几个问题：①妊娠期雌激素刺激肝脏甲状腺激素结合球蛋白（thyroxine binding globulin，TBG）增加，引起血清TT4和TT3增高，所以妊娠期甲亢的诊断应依赖血清FT4、FT3和TSH。②妊娠一过性甲状腺毒症（gestational transient thyrotoxicosis，GTT）；本病需要与GD甲亢鉴别。GTT是由于绒毛膜促性腺激素（hCG）刺激甲状腺TSH受体所致，在妊娠三个月达到高峰。③新生儿甲状腺功能亢进症：母体的TSAb可以透过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢。④产后由于免疫抑制的解除，GD易于发生，称为产后GD。⑤甲亢对妊娠的负面影响主要是流产、早产、先兆子痫、胎盘早剥等。如果患者甲亢未控制，建议不要怀孕；如果患者正在接受抗甲状腺药物（ATD）治疗，血清TT3、TT4达到正常范围，停ATD或者应用ATD的最小剂量，可以怀孕；如果患者为妊娠期间发现甲亢，选择继续妊娠，则选择ATD治疗和妊娠中期手术治疗。有效地控钢甲亢可以明显改善妊娠的不良结果。

（六）Graves眼病（GO）

又称甲状腺相关性眼病（thyroid-associated ophthalmopathy，TAO）或浸润性突眼，25％～50％GD患者伴有不同程度GO。与GD不同，GO多见于男性。单眼受累的病例占GO的10％～20％。甲亢与GO发生顺序的关系是：43％两者同时发生，44％甲亢先于突眼发生。5％的GO患者以眼病为主，称为甲状腺功能正常型GO（euthyroid Graves ophthalmopathy，EGO）。EGO患者可能存在亚临床甲亢和甲状腺自身抗体阳性。诊断EGO和单眼GO应注意排除眼部的其他疾病。

【诊断】

诊断的程序是：①甲状腺毒症的诊断：测定血清TSH、TSH、TT4、TT3、FT3的水平；②确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺的功能亢进；③确定甲亢的原因，如GD、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等。

（一）甲亢的诊断

 ①高代谢症状和体征；②甲状腺肿大；③血清TT4、FT4增高，TSH减低。具备以上三项诊断即可成立。应注意的是，淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表现为明显消瘦或心房颤动，尤其在老年患者；少数患者无甲状腺肿大；T3型甲亢仅有血清TT3增高。

（二）GD的诊断

①甲亢诊断确立；②甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实），少数病例可以无甲状腺肿大；③眼球突出和其他授润性眼征；④胫前黏液性水肿；⑤TRAb、TSAb、TPOAb阳性。以上标准中，①②项为诊断必备条件，③④⑤项为诊断辅助条件。

【鉴别诊断】

（一）甲状腺毒症原因的鉴别

主要是甲亢所致的甲状腺毒症与破坏性甲状腺毒症（例如亚急性甲状腺炎）的鉴别。两者均有高代谢表现、甲状腺肿和血清甲状腺激素水平升高。而病史、甲状腺体征和131I摄取率是主要的鉴别手段。

（二）甲亢的原因鉴别

GD、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤分别约占病因的80％、10％和5％左右。伴浸润性突眼、TRAb和TSAb阳性、胫前黏液性水肿等均支持GD的诊断。结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤的诊断主要依靠放射性核素扫描和甲状腺B超，GD的放射性核素扫描可见核素均质性的分布增强；结节性毒性甲状腺肿者可见核素分布不均，增强和减弱区呈灶状分布；甲状腺高自主功能腺瘤则仅在肿瘤区有核素浓聚，其他区域的核素分布稀疏。甲状腺B超可以发现结节和肿瘤。

【治疗】

目前尚不能对GD进行病因治疗。三种疗法被普遍采用，即抗甲状腺药物（antithyroid drugs，ATD）、131I和手术治疗。ATD的作用是抑制甲状腺合成甲状腺激素，131I和手术则是通过破坏甲状腺组织，减少甲状腺激素的产生来达到治疗目的。美国治疗GD首选131I，欧洲、日本和我国则首选抗甲状腺药物。

（一）抗甲状腺药物（ATD）

ATD治疗是甲亢的基础治疗，但是单纯ATD治疗的治愈率仅有40％左右，复发率高达50％～60％。ATD也用于手术和131I治疗前的准备阶段。常用的ATD分为硫脲类和咪唑类两类，硫脲类包括丙硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU）和甲硫氧嘧啶等；眯唑类包括甲巯眯唑（methimazole，MMI，他巴唑）和卡比马唑（carbinmazole）等。我国普遍使用MMI和PTU。MMI半衰期长，血浆半衰期为4～6个小时，可以每天单次使用。PTU血浆半衰期为60分钟，具有在外周组织抑制T4转换为T3的独特作用，所以发挥作用较MMI迅速，控制甲亢症状快，但是必须保证6～8小时给药一次。两药比较，倾向优先选择MMI，因为PTU的肝脏毒性大于MMI。有两种情况选择PTU，即妊娠T1期（1～3个月）甲亢、甲状腺危象。因为已经有MMI致胎儿皮肤发育不良（aplasia cutis）和MMI胚胎病的报告。

1．适应证  ①轻、中度病情；②甲状腺轻、中度肿大；③孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者；④手术前和131I治疗前的准备；⑤手术后复发且不适宜131I治疗者。

2．剂量与疗程  ①治疗期：每次MMI10～20mg，每天1次口服；或者PTU每次50～150mg，每天2～3次日服。每4周复查血清甲状腺激素水平。②维持期：当血清甲状腺激素达到正常后减量。维持剂量每次MMI5～10mg，每天一次口服或者PTU每次50mg，每天2～3次。维持时间12～18个月；每2个月复查血清甲状腺激素。治疗期间不主张伍用左甲状腺素。

甲亢缓解的定义是，停药一年，血清TSH和甲状腺激素正常。甲亢不易缓解的因素包括男性、吸烟、甲状腺显著肿大、TRAb持续高滴度、甲状腺血流丰富等。ATD治疗的复发率大约在50％，75％在停药后的3个月内复发。复发可以选择131I或者手术治疗。

3．药物副作用

（1）粒细胞缺乏症：发生率约为0.1％～0.5％。除定期检查外周血白细胞数目外，监测患者的发热、咽痛临床症状尤为重要，因为粒细胞缺乏症可以在数天内发生。中性粒细胞＜1.5×109／L时应当停药，也不应当换用另外一种ATD，因为它们之间存在交叉反应。发生白细胞减少（＜4.0×l09／L），但中性粒细胞＞1.5×109／L时，通常不需要停药，减少，ATD剂量，加用一般促进白细胞增生药，如鲨肝醇等。由于甲亢也可以引起白细胞减少，所以要区分是甲亢所致，还是ATD所致。应当在用药前常规检查白细胞数目作为对照，并定期观察白细胞数目的变化。

（2）皮疹：发生率约为5％左右。轻度皮疹可以给予抗组胺药，或者换用另外一种ATD。发生严重皮疹反应者，需要停药，不能换用其他ATD，选择131I或者手术治疗。

（3）中毒性肝病：甲亢本身可以引起轻度的肝功异常，需要与ATD的肝脏毒性副作用鉴别。PTU引起的药物性肝炎发生率为0.1％～0.2％。有30％的患者转氨酶升高，4％的患者转氨酶可以高达正常上限的3倍。最近有报道，PTU可引起暴发性肝坏死，是药物致肝脏衰竭的第三大原因。PTU引起的暴发性肝坏死起病急，进展迅速，直至死亡，难以预测。MMI的肝脏毒性作用主要是胆汁淤积，损伤甲状腺细胞罕见，主要发生在大剂量和老年患者。所以ATD治疗前后需要监测肝脏功能，优先选择MMI治疗。

（4）血管炎：PTU可以诱发抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阳性的小血管炎，其特点是随着用药时间延长，发生率增加。PTU和MMI都可以引起关节病和狼疮综合征。

（二）131I

131I治疗甲亢的目的是破坏甲状腺组织，减少甲状腺激素产生。治疗机制是131I被甲状腺摄取后释放出β射线，破坏甲状腺组织细胞。β射线在组织内的射程仅有2mm，不会累及毗邻组织。131I治疗甲亢已有60年的历史，该方法简单、经济，治愈率高，尚无致畸、致癌、副作用增加的报告。#p#分页标题#e#

1．适应证和禁忌证  ①甲状腺肿大Ⅱ度以上；②对ATD过敏；③ATD治疗或者手术治疗后复发；④甲亢合并心脏病；⑤甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少；⑥甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；⑦拒绝手术治疗或者有手术禁忌证；⑧浸润性突眼。对轻度和稳定期的中、重度GO可单用131I治疗甲亢，对活动期患者，可以加用糖皮质激素。禁忌证：妊娠和哺乳期妇女。

2．剂量  确定131I剂量的方法有两种。①计算剂量法：口服剂量（MBq）依甲状腺质量和甲状腺24小时摄碘率计算而得；②估计剂量法：国内单次给予的总剂量多选择＜185MBq（5mCi），而美国单次给予的总剂量达到370～555MBq（10～15mCi），其理由是儿童和青年患者接受小剂量的131I辐射导致甲状腺癌发生率增加。治疗前ATD治疗要停药1周，特别对于选择小剂量131I治疗的患者，因为ATD可能减少131I对甲状腺的破坏作用。

3．治疗效果  131I治疗甲亢的治愈率达到85％以上。甲状腺功能减退症是131I治疗难以避免的结果。甲减的发生率每年增加5％左右，10年达到40％～70％。治疗后2～4周症状减轻，甲状腺缩小；6～12周甲状腺功能恢复至正常。未治愈者6个月后进行第二次治疗。第二次治疗采取首次1.5倍的剂量。131I治疗后要定期监测甲状腺功能，每4周一次，尽早发现甲减，及时给予甲状腺素替代治疗，这种替代是终生性服药。

4．并发症  ①放射性甲状腺炎：发生在摄131I后的7～10天，严重者可给予阿司匹林或糖皮质激素治疗；②诱发甲状腺危象：主要发生在未控制的甲亢重症患者；③加重活动性GO：对于活动性GO在治疗前1个月给予泼尼松0.4～0.5mg／kg治疗，治疗后3～4个月逐渐减量。

（三）手术治疗

1．适应证  ①甲状腺肿大显著（80g），有压迫症状；②中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者；③胸骨后甲状腺肿；④细针穿刺细胞学检查（FNA）怀疑恶变；⑤ATD治疗无效或者过敏的妊娠患者，手术需要在妊娠T2期（4～6个月）施行。

2.禁忌证  ①重度活动性GO；②合并较重心脏、肝、肾疾病，不能耐受手术；③妊娠T1期（1～3个月）和T3期（7～9个月）。T1和T3期手术可以出现流产和麻醉剂致畸。

3．手术方式  通常采取甲状腺次全切除术，两侧各留下2～3g甲状腺组织。复发率为8％。甲状腺全切复发率为0％。主要并发症是手术损伤导致永久性甲状旁腺功能减退症和喉返神经损伤。有经验的医生操作时发生率为＜2％，缺乏经验的医生操作时发生率可达10％～15％。

（四）其他治疗

1．碘剂  减少碘摄入量是甲亢的基础治疗之一。过量碘的摄入会加重和延长病程，增加复发的可能性，所以甲亢患者应当食用无碘食盐，忌用含碘药物和含碘照影剂。复方碘化钠溶液仅在手术前和甲状腺危象时使用。

2．β受体拮抗药  作用机制是：①阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用；②阻断外周组织T4向T3的转化，主要在ATD治疗初期使用，可较快控制甲亢的临床症状。通常应用普萘洛尔，每次10～40mg;，每天3～4次。对于有支气管疾病者，可选用β1受体拮抗药，如阿替洛尔、美托洛尔等。

（五）甲状腺危象的治疗

①针对诱因治疗。②ATD：PTU500～1000mg首次口服或者经胃管注入，以后每次250mg，每4小时口服。作用机制是抑制甲状腺激素合成和抑制外周组织T4向T3转换。③碘剂：复方碘溶液（SSPI）每次5滴（0.25ml或者250mg），每6小时一次。服用PTU1小时后开始服用，一般使用3～7天。作用机制是抑制甲状腺激素释放。④β受体拮抗剂：普萘洛尔60～80mg／d，每4小时一次。作用机制是阻断甲状腺激素对心脏的刺激作用和抑制外周组织T4向T3转换。⑤糖皮质激素：氢化可的松300mg首次静滴，以后每次100mg，每8小时一次。作用机制是防止肾上腺皮质低功。⑥在上述常规治疗效果不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度。⑦降温：高热者予物理降温，避免用乙酰水杨酸类药物。⑧其他支持治疗。#p#分页标题#e#

（六）Graves眼病（GO）的治疗

1．一般治疗  高枕卧位，限制钠盐及使用利尿剂，可减轻眼部水肿。注意眼睛保护，可戴有色眼镜。夜间使用1％甲基纤维素眼药水，白天使用人工泪液。睡眠时眼睛不能闭合者可使用盐水纱布或眼罩保护角膜。吸烟可以加重本病，应当戒烟。

2．活动性GO  给予泼尼松40～80mg／d，每天2次口服，持续2～4周。然后每2～4周减量2.5～10mg／d。如果减量后症状加重，要减慢减量速度。糖皮质激素治疗需要持续3～12个月。严重病例用甲泼尼龙500～1000mg／d冲击治疗，隔日1次，连用3次。但需要注意该药的肝脏毒性，已有甲泼尼龙引起严重中毒性肝损害的报道。

3．球后外照射  球后外照射与糖皮质激素联合使用可以增加疗效。严重病例或不能耐受大剂量糖皮质激素时采用本疗法。一般不单独使用。

4．治疗GO时甲亢的处理  加重GO的危险因素包括吸烟、T35nmoUL（325ng／dl）、活动期持续超过3个月、TBII50％、甲亢治疗后发生甲减。轻度括动性GO时治疗甲亢可以选择ATD、131I和手术任何一种方法，但是当伴有上述的危险因素之一者或者选择131I治疗时，需要同时使用糖皮质激素，预防GO加重。泼尼松0.4～0.5mg／（kg·d），持续1个月，后两个月逐渐减量；中、重度活动性GO治疗甲亢时可以选择MMI或者手术治疗，同时给予糖皮质激素治疗；非活动性GO治疗甲亢时可以选择ATD、131I和手术任何一种方法，不需要加用糖皮质激素。采取ATD治疗甲亢时需要定期监测甲状腺功能，及时调整药物剂量，尽量避免发生药物性甲减。

5．眶减压手术  如果糖皮质激素和球后外照射无效，角膜感染或溃疡、压迫导致的视网膜和视神经改变可能导致失明时，需要行眶减压手术。

（七）妊娠期甲亢的治疗

1．ATD治疗  首选ATD治疗。T1期首选刑，因为MMI的致畸作用已经有明确报告。T2、T3期、哺乳期首选MMI，因为PTU的致急性重型肝炎已经有数十例报告。美国FDA明确规定PTU的适应证尽在T1期和对MMI过敏的患者。服用MMI期间怀孕的患者要立即换用PTU，MMI与PTU剂量的比例是1:20～30。因为ATD可以少量通过胎盘抑制胎儿的甲状腺功能，所以尽可能减低ATD的剂量。母体血清FT4是主要的监测指标和调整药物剂量的依据，每2周～1个月测定一次，使其维持在轻度高于非妊娠成人参考值上限的水平。TSH一般不作为监测指标，因为它的变化滞后。另外，妊娠ATD治疗不伍用左甲状腺素治疗，因为这种治疗会增加ATD的剂量。在妊娠的后六个月，由于妊娠的免疫抑制作用，ATD的剂量可以减少。分娩以后，免疫抑制解除，甲亢易于复发，ATD的需要量也增加。

2．手术治疗  妊娠是手术治疗的相对禁忌证，因为手术可以引起早产、流产，麻醉剂可以致畸。如果经PTU治疗未能控制甲亢，可以选择在妊娠T2期（4～6个月）手术治疗。此时的早产发生率仍然可以达到4.5％～5.5％。

3．哺乳期的ATD治疗  首选MMI，监测方法同妊娠期。

4．131I治疗  妊娠期禁忌。

5．新生儿甲亢  母体的TRAb可通过胎盘引起胎儿或新生儿甲亢，妊娠20～24周监测母体TRAb尤为重要，如果阳性需要对胎儿和新生儿实行甲亢监测。