关于蛋白尿诊治的几个常见错误认识

　　对蛋白尿的错误认识：危害极大！

　　正常人的尿液中并非没有蛋白质，但是量非常少，尿液中的蛋白质，包含多种不同类型，其中白蛋白占绝大多数。

　　了解尿液中蛋白质是否增多的方法有多种，平时我们所查的尿常规，是对尿蛋白是否增多进行定性了解，阴性一般表述尿蛋白没有超过正常范围，阳性则提示尿液蛋白质超过正常，阳性可划分为四个级别，即+~++++。正常人的尿蛋白质定性呈阴性反应。尿蛋白的定量检查方法主要有以下两种方法：①留24小时尿液，测定24小时尿液中蛋白质总量或白蛋白的总量。成人24小时尿液中排出的蛋白质总量不超过150毫克。②留任意时间点的一次尿：测定尿液中总的蛋白质或白蛋白的浓度，以及尿液中的肌酐的浓度，计算出尿蛋白和尿肌酐的比值，或者尿白蛋白与尿肌酐的比值。24小时尿白蛋白和随机尿中的白蛋白与肌酐的比值，是反映有无蛋白尿及其程度的更可靠方法，正常人24小时尿24小时排出的白蛋白不超过30毫克，随机尿中白蛋白与肌酐的比值不超过30毫克（白蛋白）/克（肌酐）。

　　蛋白尿是肾脏病最常见的表现之一，而且蛋白尿越多，肾脏肾脏病的进展速度往往越快，未来患肾衰竭的风险也相对较高。但很多患者，甚至不少医生，对蛋白尿检查结果的认识不正确或不充分，由此导致的误诊、误治屡见不鲜，甚至造成严重不良后果。根据我们的临床经验，以下几种常见错误认识十分常见：

　　错误一：没有水肿或其他任何不舒服，尿蛋白就不可能增多 

　　大量蛋白尿时，可引起下肢、眼睑等部位水肿，很多患者就是因为发现自己下肢或者眼睑水肿，就诊时发现蛋白尿增多和肾脏病。因此，若您有下肢或眼睑水肿，应尽快进行尿液检查。但少量或中等程度蛋白尿，甚至部分大量蛋白尿的患者，没有水肿或其他不适。因此，要想早点知道是否患了肾脏病，必须定期检查尿液，而不是等发现水肿或者感到有不适的时候采取检查。

　　错误二：尿常规阴性，就一定没有蛋白尿

　　尿常规检查用定性试验了解有无蛋白尿增多，检查结果受尿液中蛋白质浓度的影响。在尿液中蛋白值数量固定的情况下，尿液稀释（见于饮水较多）时尿蛋白尿浓度就下降，若尿液足够稀释而蛋白尿又不是很严重时，尿蛋白定性试验可呈阴性，此时易误认为没有蛋白尿。因此，分析尿液常规中有无蛋白尿时，应结合尿比重分析。正因为尿蛋白定性试验不够灵敏且容易受到尿液稀释等因素影响，因此尿常规检查只能作为有无蛋白尿的筛选试验，要想更准确了解有无蛋白尿，需要查24小时尿排出的蛋白质（或白蛋白）总量，或测定随机尿中的白蛋白与肌酐的比值。

　　错误三：有蛋白尿就是有肾脏病

　　尿液中出现蛋白尿，绝大多数情况下说明患了肾脏病，但蛋白尿并非都是由肾脏病引起的，泌尿系统其他部位（如肾盂、输尿管、膀胱、前列腺和尿道）有良性或恶性病变，都可能引起蛋白尿。有些情况下，尿液中的蛋白质确实来自肾脏，但肾脏没有病变，蛋白尿的形成是由于血浆中某些分子量较小的蛋白质浓度过高，经肾小球滤过的量超过肾小管的重吸收能力所引起，这种蛋白尿叫溢出性蛋白尿。此外，正常人可以有尿蛋白一过性增加，主要包括功能性蛋白尿和直立性蛋白尿，前者指因高温、剧烈运动或受寒等因素引起肾小球血流动力学改变而引起的蛋白尿，去除上述因素后，蛋白尿消失。直立性蛋白尿多见于青少年，蛋白尿只在站立时或脊柱前凸位时出现而在平卧位时消失，且无高血压、水肿和血尿等异常表现。生理性蛋白尿是一过性的，亦不应视作为肾脏疾病。

　　错误四：蛋白尿是一个疾病的名称

　　蛋白尿是许许多多类型肾脏病的共同临床表现，而不是特定的一个疾病，搞清楚这个道理至关重要。

　　肾脏病有很多很多类型，这些肾脏病可笼统分为原发性和继发性肾脏病两大类。原发性肾脏病指的是疾病局限在肾脏，身体其他部位无明显异常，继发性肾脏病指全身性疾病或除肾脏外其他部位的疾病累及到肾脏所引起的病变。常见的可引起蛋白尿的肾脏疾病包括：代谢病（如糖尿病、淀粉样变等）；风湿病（如系统性红斑性狼疮、过敏性紫癜、结节性多动脉炎、皮肌炎等）；恶性肿瘤（如实体瘤、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、淋巴细胞性白血病等）；感染性疾病（如溶血性链球菌感染、乙型肝炎、丙型肝炎、三日疟、细菌性心内膜炎、梅毒等）；药物肾损伤。很多病人一发现尿液中有蛋白尿，就马上急着让医生给他开治疗蛋白尿的药物，而对医生劝说他查找蛋白尿病因的建议则听不进去，这种做法是非常错误和危险的！

　　由此可见，对于蛋白尿者，首先要去寻找蛋白尿的原因究竟是什么。不少患者就是因为首先发现了蛋白尿，到医院检查而发现了慢性乙型肝炎、肿瘤、系统性红斑狼疮和淋巴瘤等等疾病。要排除以上所谓继发性疾病，有时非常困难，不少患者在第一次住院时进行了不少检查，但没有发现继发性肾脏疾病，此时仍不断定其蛋白尿就是原发性肾脏病引起的，由于种种原因，一次住院过程中并非对各种能引起肾脏病的病因都进行排查，有些疾病在早期难以被察觉，因此，在此后的长期随访中，应时时刻刻注意排除其肾脏病是否是继发性的。

　　错误五：蛋白尿不多，表示肾脏病不严重，可以观察观察再说

　　蛋白尿的多少，与肾脏病变的轻重不一定总是平行。肾脏病变的轻重，要结合蛋白尿多少、肾功能、肾脏病理以及全身情况等综合判断。有的人尿蛋白不是很严重，但是可能肾脏功能已明显减退。有的人的蛋白尿，例如由急性或者慢性间质性肾炎引起的蛋白尿，或者高血压性肾损害，即使肾脏损害已经十分严重，尿液中的蛋白尿也往往很少，甚至阴性。如上所述，蛋白尿可以由许许多多良性或恶性病引起，有时蛋白尿背后的疾病可能更凶险，比如我们发现不少蛋白尿的患者，其蛋白尿是肿瘤引起的，如果因为蛋白尿不多就忽视了对蛋白尿原因的寻找，就会错过肿瘤治疗的理想时机。因此，切勿因蛋白尿不多（比如只有一个“+”）就疏忽或未及时就医。

　　错误六：发现蛋白尿，要赶快治疗，治疗效果不好再考虑肾穿刺

　　肾穿刺是从肾脏取米粒大小一块肾组织，在显微镜下进行检查，这是了解肾脏病因、病变类型和程度等的重要手段，而且常常是不可或缺的方法，不做肾穿刺，往往就不能给与有针对性的治疗。并非所有蛋白尿患者需要做肾穿刺，医生会根据您的具体情况给您建议。

　　综上所述，蛋白尿的诊治过程中的错误做法和想法很常见且危害很大。发现蛋白尿，正确的做法是依次考虑以下问题：

　　1.是不是真的有蛋白尿：尿蛋白阳性会不会是标本没有按要求留好？尿蛋白呈阳性的那次化验之前，是否有剧烈运动、发热、服用某些药物？如果没有把握，最好严格按照要求留尿，再次化验尿常规和24小时尿蛋白定量。

　　2.如果确实有蛋白尿阳性，应进一步查24小时尿蛋白定量或24小时尿白蛋白定量，以及随机尿的尿白蛋白和尿肌酐的比值。

　　3.查蛋白尿的原因：这是最关键的一步，只有查清楚蛋白尿的原因，才能针对蛋白尿和蛋白尿的病因进行治疗。明白这一点并配合检查十分重要。

　　4.是不是要做肾穿刺？肾穿刺对了解肾脏病变性质和严重程度有重要参考价值，还可指导治疗方案的制定。

　　5.定期随访：随访蛋白尿程度、肾功能和血压，继续留心是否存在继发性肾脏病，观察药物治疗的效果和副作用。
　　专家简介：

　　杨秀红，博士，复旦大学附属华东医院肾内科主治医生，熟悉常见肾脏疾病和内科疾病的诊治，在糖尿病肾病、高脂血症的血液净化治疗和老年肾脏病等方面具有较丰富的经验。承担或参与国家自然科学基金项目、上海市科委基金自助项目、上海市卫健委科研项目等多项课题研究，在国内外发表学术论文30篇，获上海医学科技奖三等奖1项，浦东新区科技进步二等奖1项，以及发明专利1项。

　　信息来源/复旦大学附属华东医院肾内科

　　执行主编/尹学兵

　　值班编辑/谢曼丽

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