【概述】

急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是指心力衰竭急性发作和（或）加重的一种临床综合征，可表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿。

【临床表现】

突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟30～40次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。发病伊始可有一过性血压升高，病情如未缓解，血压可持续下降直至休克。听诊时两肺满布湿性啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，率快，同时有舒张早期第三心音奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。胸部X线片显示：早期间质水肿时，上肺静脉充盈、肺门血管影模糊、小叶间隔增厚；肺水肿时表现为蝶形肺门；严重肺水肿时，为弥漫满肺的大片阴影。重症患者采用漂浮导管行床边血流动力学监测，肺毛细血管楔压随病情加重而增高，心脏指数则相反。

【诊断】

根据典型症状与体征，一般不难作出诊断。急性呼吸困难与支气管哮喘的鉴别前已述及，与肺水肿并存的心源性休克与其他原因所致休克不难鉴别。疑似患者可行BNP/NT-proBNP检测鉴别，阴性者几乎可排除急性心力衰竭的诊断。

【治疗】

急性左心衰竭时的缺氧和严重呼吸困难是致命的威胁，必须尽快缓解。

（一）基本处理

1．体位  半卧位或端坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。

2．吸氧  立即高流量鼻管给氧，严重者采用无创呼吸机持续加压（CPAP）或双水平气道正压（BiPAP）给氧，增加肺泡内压，既可加强气体交换，又可对抗组织液向肺泡内渗透。

3．救治准备  静脉通道开放，留置导尿管，心电监护及经皮血氧饱和度监测等。

4．镇静  吗啡3～5mg静脉注射不仅可以使患者镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负担，同时也具有舒张小血管的功能而减轻心脏负荷。必要时每间隔15分钟重复1次，共2～3次。老年患者可减量或改为肌肉注射。

5．快速利尿  呋塞米20～40mg于2分钟内静脉注射，4小时后可重复1次。除利尿作用外，还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。

6．氨茶碱  解除支气管痉挛，并有一定的增强心肌收缩、扩张外周血管作用。

7．洋地黄类药物  毛花苷C静脉给药最适合用于有快速心室率的心房颤动并心室扩大伴左心室收缩功能不全者，首剂0.4～0.8mg，2小时后可酌情再给0.2～0.4mg。

（二）血管活性药物

1．血管扩张剂  须密切监测血压变化，小剂量慢速给药并合用正性肌力药物。

（1）硝普钠：为动、静脉血管扩张剂，静脉注射后2～5分钟起效，起始剂量0.3μg/（kg·min）静脉滴注，根据血压逐步增加剂量，因含有氰化物，用药时间不宜连续超过24小时。

（2）硝酸酯类：扩张小静脉，降低回心血量，使LVEDP及肺血管压降低，患者对本药的耐受量个体差异很大，常用药物包括硝酸甘油、双硝酸异山梨醇酯，后者作用机制基本类似于硝酸甘油。以异舒吉为例，1～3mg/h扩张小静脉，减轻心脏前负荷；3～7mg/h扩张动脉，改善冠状动脉血流；7～12mg/h扩张阻力血管，降低心脏后负荷。其耐药性和血压、浓度稳定性优于硝酸甘油。

（3）α受体拮抗剂：选择性结合α肾上腺受体，扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏后负荷，并降低肺毛细血管压，减轻肺水肿，也有利于改善冠状动脉供血。常用药物乌拉地尔（urapidil），扩张静脉的作用大于动脉，并能降低肾血管阻力，还可激活中枢5-羟色胺1A受体，降低延髓心血管调节中枢交感神经冲动发放，且对心率无明显影响。

2．正性肌力药物

（1）β受体兴奋剂：小到中等剂量多巴胺可通过降低外周阻力，增加肾血流量，增加心肌收缩力和心输出量而均有利于改善AHF的病情。但大剂量可增加左心室后负荷和肺动脉压而对患者有害。多巴酚丁胺起始剂量同多巴胺，根据尿量和血流动力学监测结果调整，应注意其致心律失常的副作用。

（2）磷酸二酯酶抑制剂：米力农兼有正性肌力及降低外周血管阻力的作用。AHF时在扩血管利尿的基础上短时间应用米力农可能取得较好的疗效。

（三）机械辅助治疗

主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon counterpulsation，IABP）可用于冠心病急性左心衰患者。对极危重患者，有条件的医院可采用LVAD和临时心肺辅助系统。

#p#分页标题#e#（四）病因治疗

应根据条件适时对诱因及基本病因进行治疗。