急性肾损伤的治疗

     【治疗】

    早期诊断、及时干预能最大限度地减轻肾损伤、促进肾功能恢复。AKI治疗主要包括尽早识别并纠正可逆病因、维持内环境稳定、营养支持、防治并发症及肾脏替代治疗等方面。

    （一） 尽早纠正可逆病因

    AKI治疗首先要纠正可逆的病因。对于各种严重外伤、心力衰竭、急性失血等都应进行相关治疗，包括输血，等渗盐水扩容，处理血容量不足、休克和感染等。停用影响肾灌注或肾毒性的药物。存在尿路梗阻时，应及时采取措施去除梗阻。

    （二） 维持体液平衡

    每日补液量应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量。由于非显性失液量和内生水量估计常有困难，因此每日大致的进液量，可按前一日尿量加500ml计算。发热患者只要体重不增加即可增加进液量。

    在容量控制治疗中应用袢利尿剂可增加尿量，从而有助于清除体内过多的液体。当使用后尿量并不增加时，应停止使用以防止不良反应发生。

    （三） 饮食和营养

    补充营养以维持机体的营养状况和正常代谢，有助于损伤细胞的修复和再生，提高存活率。AKI患者每日所需能量应为1.3倍基础能耗量（BEE），即147kJ／（kg·d）[35kcal／（kg·d）]，主要由碳水化合物和脂肪供应；蛋白质摄入量应限制为0.8g／（kg·d），对于有高分解代谢或营养不良以及接受透析的患者蛋白质摄入量可放宽。尽量减少钠、钾、氯的摄入量。

    （四） 高钾血症

    血钾超过6.5mmoL／L，心电图表现为QRS波增宽等明显的变化时，应予以紧急处理。包括：①钙剂：10％葡萄糖酸钙10～20ml稀释后缓慢静脉注射（5分钟）；②11.2％乳酸钠或5％碳酸氢钠100～200ml静滴，以纠正酸中毒并同时促进钾离子向细胞内流动；③50％葡萄糖溶液50～100ml加胰岛素6～12U缓慢地静脉注射，可促进糖原合成，使钾离子向细胞内移动；④口服聚磺苯乙烯15～30g，每日3次。以上措施无效，或为高分解代谢型ATN的高钾血症患者，血液透析是最有效的治疗。

    （五） 代谢性酸中毒

    应及时治疗，如血清HCO3-浓度低于15mmol／L，可选用5％碳酸氢钠100~250ml静滴。对于严重酸中毒患者，应立即予以透析治疗。

    （六） 感染

    是常见并发症，也是死亡主要原因之一。应尽早使用抗生素，但不提倡预防使用抗生素。根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾脏无毒性或毒性低的药物，并按GFR调整用药剂量。

    （七） 肾脏替代疗法

    严重高钾血症（＞6.5mmol／L）、代谢性酸中毒（pH＜7.15）、容量负荷过重对利尿剂治疗无效、心包炎和严重脑病等都是透析治疗指征。对非高分解型、无少尿患者，可试行内科综合治疗。重症患者倾向于早期进行透析，其目的在于：①对容量负荷过重者可清除体内过多的水分；②清除尿毒症毒素；③纠正高钾血症和代谢性酸中毒以稳定机体的内环境；④有助于液体、热量、蛋白质及其他营养物质的补充。

    AKI的透析治疗可选择腹膜透析（PD）、间歇性血液透析（IHD）或连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）。腹膜透析无需抗凝和很少发生心血管并发症，适合于血流动力学不稳定的患者，但其透析效率较低，且有发生腹膜炎的危险，在重症AKI已少采用。血液透析的优点是代谢废物的清除率高、治疗时间短，但易有心血管功能不稳定和症状性低血压，且需要应用抗凝药，对有出血倾向的患者增加治疗的风险。CRRT包括连续性静-静脉血液滤过（CVVH）、连续性静-静脉血液透析（CVVHD）、连续性静-静脉血液透析滤过（CVVHDF）等一系列方法，对血流动力学影响较小，适用于多器官衰竭患者，但要注意监护及肝素用量。

    （八）多尿期的治疗

    多尿开始时，由于GFR尚未恢复，肾小管的浓缩功能较差，治疗仍应以维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症和预防各种并发症为主。已行透析的患者，应继续透析。多尿期1周后可见血肌酐和尿素氮水平逐渐降至正常范围，饮食中蛋白质摄入量可逐渐增加，并逐渐减少透析频率直至停止透析。