急性肾损伤的诊断

     【实验室检查】

    （一）血液检查

    可有轻度贫血、血肌酐和尿素氮进行性升高，血清钾浓度升高，血pH值和碳酸氢根离子浓度降低，血清钠浓度正常或偏低，血钙降低，血磷升高。

    （二）尿液检查

    尿蛋白多为±～＋，常以小分子蛋白为主。尿沉渣检查可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型及少许红、白细胞等；尿比重降低且较固定，多在1.015以下，因肾小管重吸收功能损害，尿液不能浓缩所致；尿渗透压低于350mO8m／kg H2O，尿与血渗透浓度之比低于1.1；尿钠含量增高，多在20～60mmol／L，肾衰指数和钠排泄分数常大于1。应注意尿液指标检查须在输液、使用利尿药、高渗药物前进行，否则会影响结果。

    （三）影像学检查

    尿路超声显像对排除尿路梗阻很有帮助。必要时CT等检查显示是否存在着与压力相关的扩张，如有足够的理由怀疑由梗阻所致，可做逆行性造影。CT、MRI或放射性核素检查对发现血管病变有帮助，但要明确诊断仍需行肾血管造影。

    （四）肾活检

    是重要的诊断手段。在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾性AKI具有肾活检指征。活检结果可确定包括急性肾小球肾炎、系统性血管炎、急进性肾炎及急性间质性肾炎等肾脏疾病。此外，原有肾脏疾病出现AKI以及肾功能持续不能恢复等情况，也需行肾活检明确诊断。

    【诊断与鉴别诊断】

    根据原发病因，肾功能急性进行性减退，结合相应临床表现和实验室检查，一般不难作出诊断。但既往有关诊断标准并不统一。

    AKI诊断标准为：肾功能在48小时内突然减退，血清肌酐绝对值升高≥0.3mg／dl（26.5 μmol／L），或7天内血清肌酐增至≥1.5倍基础值。或尿量＜0.5ml／（kg·h），持续时间＞6小时。根据血清肌酐和尿量进一步分期（表5-12-1）。

    由于影响因素多，血肌酐和尿量不够敏感，因此不是AKI最佳诊断标记物。目前一些新型肾小管上皮细胞损伤标记物试用于AKI早期诊断，研究较多的包括肾损伤分子-1（KIM-1）、白细胞介素-18（IL-18）及中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）等。

    在鉴别诊断方面，首先应排除慢性肾脏病（CKD）基础上的AKI，有CKD病史，或存在老年、高血压、糖尿病等CKD易患因素，双肾体积缩小，显著贫血、肾性骨病和神经病变等提示CKD基础上的AKI。其次应除外肾前性和肾后性原因。在确定为肾性AKI后，尚应鉴别是肾小球、肾血管还是肾间质病变引起。AKI病因不同，其治疗方法不同。

    （一） ATN与肾前性少尿鉴别

    1．补液试验  发病前有容量不足、体液丢失等病史，体检发现皮肤和黏膜干燥、低血压、颈静脉充盈不明显者，应首先考虑肾前性少尿，可进行补液试验，即输注5％葡萄糖溶液200～250ml，并注射袢利尿剂呋塞米40～100mg，以观察输液后循环系统负荷情况。如果补液后血压恢复正常，尿量增加，则支持肾前性少尿的诊断。低血压时间长，特别是老年伴心功能不全时，补液后无尿量增多者应怀疑肾前性AKI已进展为ATN。

    2．尿液分析  尿液检测对于区分ATN和肾前性少尿具有重要意义，同时结合血液检测结果，有助于两者的鉴别。但必须在输液、使用利尿剂或高渗药物前留取尿液标本，否则结果不可靠（表5-12-2）。

    （二） ATN与肾后性尿路梗阻鉴别

    有结石、肿瘤或前列腺肥大病史患者，突发完全无尿或间歇性无尿；肾绞痛，季肋部或下腹部疼痛；肾区叩击痛阳性；如膀胱出口处梗阻，则膀胱区因积尿而膨胀，叩诊呈浊音均提示存在尿路梗阻的可能。超声显像和X线检查等可帮助确诊。

    （三） ATN与其他肾性AKI鉴别