急性白血病的治疗

     【治疗】

    根据患者的MICM结果及临床特点进行预后危险分层，按照患方意愿、经济能力，选择并设计最佳完整、系统的治疗方案。考虑治疗需要及减少患者反复穿刺的痛苦，建议留置深静脉导管。适合行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）者应抽血做HLA配型。

    （一）一般治疗

    1．紧急处理高白细胞血症  当循环血液中白细胞数＞200×109／L，患者可产生白细胞淤滞（leukostasis），表现为呼吸困难、低氧血症、反应迟钝、言语不清、颅内出血等。病理学显示白血病血栓栓塞与出血并存。高白细胞不仅会增加患者早期死亡率，也增加髓外白血病的发病率和复发率。因此当血中白细胞＞100×109／L时，就应紧急使用血细胞分离机，单采清除过高的白细胞（M3型一般不推荐），同时给以水化和化疗。可根据白血病类型给予相应的方案化疗，也可先用所谓化疗前短期预处理：ALL用地塞米松10mg／m2，静脉注射；AML用羟基脲1.5～2.5g／6h（总量6～10g／d）约36小时，然后进行联合化疗。需预防白血病细胞溶解诱发的高尿酸血症、酸中毒、电解质紊乱、凝血异常等并发症。

    2．防治感染  白血病患者常伴有粒细胞减少或缺乏，特别在化疗、放疗后粒细胞缺乏将持续相当长时间，此时患者宜住层流病房或消毒隔离病房。G-CSF可缩短粒细胞缺乏期，用于ALL，老年、强化疗或伴感染的AML。发热应做细菌培养和药敏试验，并迅速进行经验性抗生素治疗。详见本篇第七章。

    3．成分输血支持  严重贫血可吸氧、输浓缩红细胞，维持Hb＞80g／L，但白细胞淤滞时不宜马上输红细胞以免进一步增加血黏度。血小板计数过低会引起出血，需输注单采血小板悬液。为防止异体免疫反应所致无效输注和发热反应，输血时可采用白细胞滤器去除成分血中的白细胞。为预防输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD），输血前应将含细胞成分的血液辐照25～30Gy，以灭活其中的淋巴细胞。

    4．防治高尿酸血症肾病  由于白血病细胞大量破坏，特别在化疗时更甚，血清和尿中尿酸浓度增高，积聚在肾小管，引起阻塞而发生高尿酸血症肾病。因此应鼓励患者多饮水。最好24小时持续静脉补液，使每小时尿量＞150ml／m2并保持碱性尿。在化疗同时给予别嘌醇每次100mg，每日3次，以抑制尿酸合成。少数患者对别嘌醇会出现严重皮肤过敏，应予注意。当患者出现少尿、无尿、肾功能不全时，应按急性肾衰竭处理。

    5．维持营养  白血病系严重消耗性疾病，特别是化疗、放疗引起患者消化道黏膜炎及功能紊乱时。应注意补充营养，维持水、电解质平衡，给患者高蛋白、高热量、易消化食物，必要时经静脉补充营养。

    （二）抗白血病治疗

    抗白血病治疗的第一阶段是诱导缓解治疗，主要方法是联合化疗，目标是使患者迅速获得完全缓解（complete remission，CR）。所谓CR，即白血病的症状和体征消失，外周血中性粒细胞绝对值≥1.5×109／L，血小板≥100×109／L，白细胞分类中无白血病细胞；骨髓中原始粒Ⅰ型+Ⅱ型（原单+幼单或原淋+幼淋）≤5％，M3型原粒+早幼粒≤5％，无Auer小体，红细胞及巨核细胞系正常；无髓外白血病。理想的CR为初诊时免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常标志均消失。

    达到CR后进入抗白血病治疗的第二阶段，即缓解后治疗，主要方法为化疗和HSCT。诱导缓解获CR后，体内的白血病细胞由发病时的1010~1012降至108~109，这些残留的白血病细胞称为微小残留病灶（MRD）。必须进一步降低MRD，以防止复发、争取长期无病生存（DFS）甚至治愈（DFS持续10年以上）。

    1．ALL治疗  经过化疗方案的不断优化，目前儿童ALL的长期DFS已经达到80％以上；青少年ALL宜采用儿童方案治疗。随着支持治疗的加强、多药联合和高剂量化疗方案以及HSCT的应用，成人ALL的CR率可达80％～90％，预后亦有很大改善。ALL治疗方案的选择需要考虑患者年龄、ALL亚型、治疗后的MRD、是否有干细胞供体和靶向治疗药物等多重因素。

    （1）诱导缓解治疗：长春新碱（VCR）和泼尼松（P）组成的VP方案是ALL的基础用药。VP方案能使50％的成人ALL获CR，CR期3～8个月。VCR主要毒副作用为末梢神经炎和便秘。VP加蒽环类药物（如柔红霉素，DNR）组成DVP方案，CR率可提高至70％以上，但需要警惕蒽环类药物的心脏毒性。DVP再加左旋门冬酰胺酶（L-ASP）即为DVLP方案，是目前ALL常采用的诱导方案。L-ASP可提高患者无病生存（DFS），主要副作用为肝功能损害、胰腺炎、凝血因子及清蛋白合成减少和过敏反应。在DVLP基础上加用其他药物，包括环磷酰胺（CTX）或阿糖胞苷（Ara-C），可提高部分ALL的CR率和DFS。