急性白血病的病因

     【病因和发病机制】

    人类白血病的病因尚不完全清楚。

    （一）生物因素

    主要是病毒感染和免疫功能异常。成人T细胞白血病／淋巴瘤（ATL）可由人类T淋巴细胞病毒I型（human T lymphocytotrophic virus-I，HTLV-I）所致。病毒感染机体后，作为内源性病毒整合并潜伏在宿主细胞内，一旦在某些理化因素作用下，即被激活表达而诱发白血病；或作为外源性病毒由外界以横向方式传播感染，直接致病。部分免疫功能异常者，如某些自身免疫性疾病患者白血病危险度会增加。

    （二）物理因素

    包括X射线、γ射线等电离辐射。早在1911年首次报道了放射工作者发生白血病的病例。日本广岛及长崎受原子弹袭击后，幸存者中白血病发病率比未受照射的人群高30倍和17倍。患者多为AL和CML。研究表明，大面积和大剂量照射可使骨髓抑制和机体免疫力下降，DNA突变、断裂和重组，导致白血病的发生。

    （三）化学因素

    多年接触苯以及含有苯的有机溶剂与白血病发生有关。乙双吗啉是乙亚胺的衍生物，具有极强的致染色体畸变和致白血病作用。抗肿瘤药物中烷化剂和拓扑异构酶Ⅱ抑制剂有致白血病的作用。化学物质所致的白血病以AML为多。

    （四）遗传因素

    家族性白血病约占白血病的0.7％。单卵孪生子，如果一个人发生白血病，另一个人的发病率为1／5，比双卵孪生者高12倍。Down综合征（唐氏综合征）有21号染色体三体改变，其白血病发病率达50／10万，比正常人群高20倍。先天性再生障碍性贫血（Fanconi贫血）、Bloom综合征（侏儒面部毛细血管扩张）、共济失调-毛细血管扩张症及先天性免疫球蛋白缺乏症等患者的白血病发病率均较高，表明白血病与遗传因素有关。

    （五）其他血液病

    某些血液病最终可能发展为白血病，如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。

    白血病的发生可能是多步骤的，目前认为至少有两类分子事件共同参与发病，即所谓的"二次打击"学说。其一，各种原因所致的造血细胞内一些基因的决定性突变（如ras、myc等基因突变），激活某种信号通路，导致克隆性异常造血细胞生成，此类细胞获得增殖和（或）生存优势、多有凋亡受阻；其二，一些遗传学改变（如形成PML／RARA等融合基因）可能会涉及某些转录因子，导致造血细胞分化阻滞或分化紊乱。

    AL是造血干祖细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并抑制正常造血，可广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器。表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。

    【分类】

    对AL，目前临床并行使用法英美（FAB）分型和世界卫生组织（WHO）分型。

    AL的FAB分型如下。

    （一）AML的FAB分型

    M0（急性髓细胞白血病微分化型，minimally differentiated AML）：骨髓原始细胞＞30％，无嗜天青颗粒及Auer小体，核仁明显，光镜下髓过氧化物酶（MPO）及苏丹黑B阳性细胞＜3％；在电镜下，MPO阳性；CD33或CD13等髓系抗原可呈阳性，淋系抗原通常为阴性。血小板抗原阴性。

    M1（急性粒细胞白血病未分化型，AML without maturation）：原粒细胞（Ⅰ型+Ⅱ型，原粒细胞质中无颗粒为Ⅰ型，出现少数颗粒为Ⅱ型）占骨髓非红系有核细胞（NEC，指不包括浆细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细胞、巨噬细胞及所有红系有核细胞的骨髓有核细胞计数）的90％以上，其中至少3％以上细胞为MPO阳性。

    M2（急性粒细胞白血病部分分化型，AML with maturation）：原粒细胞占骨髓NEC的30％～89％，其他粒细胞≥10％，单核细胞＜20％。

    M3（急性早幼粒细胞白血病，acute promyeloeytic leukemia，APL）：骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞为主，此类细胞在NEC中≥30％。

    M4（急性粒-单核细胞白血病，acute myelomonocytic leukemia，AMMoL）：骨髓中原始细胞占NEC的30％以上，各阶段粒细胞≥20％，各阶段单核细胞≥20％。