【概述】   

    急性粟粒性肺结核（acute miliary tuberculosis of the lungs），或称急性血行播散性肺结核，是结核分枝杆菌经血行播散而引起的肺结核，常是原发综合征发展的后果，主要见于小儿时期，尤其是婴幼儿。据北京儿童医院1966年对235例急性粟粒性肺结核患儿分析，3岁以下占59.1％，而1岁以内者占30.6％。年龄幼小，患麻疹、百日咳或营养不良时，机体免疫力低下，特别是HIV感染，易诱发本病。婴幼儿和儿童常并发结核性脑膜炎

    【病理病理】

    多在原发感染后3～6个月以内发生。由于婴幼儿免疫功能低下，机体处于高度敏感状态，感染结核分枝杆菌后，易形成结核分枝扦菌血症。当原发病灶或淋巴结干酪样坏死发生溃破时，则大量细菌由此侵入血液，引起急性全身粟粒性结核病，可累及肺、脑膜、脑、肝、脾、肾、心、肾上腺、肠、腹膜、肠系膜淋巴结等。播散到上述脏器中的结核分枝杆菌在间质组织中形成细小结节。在肺中的结核结节分布于上肺部多于下肺部，为灰白色半透明或淡黄色不透明的结节，如针尖或粟粒一般，约1～2mm大小。显微镜检查示结核结节由类上皮细胞、淋巴细胞和朗格汉斯细胞加上中心干酪坏死性病灶组成。

    【临床表现】

    起病多急骤，婴幼儿多突然高热（39～40℃），呈稽留热或弛张热，部分病例体温可不太高，呈规则或不规则发热，常持续数周或数月，多伴有寒战、盗汗、食欲不振、咳嗽、面色苍白、气促和发绀等。肺部可闻及细湿啰音而被误诊为肺炎。约50％以上的患儿在起病时就出现脑膜炎征象，部分患儿伴有肝脾以及浅表淋巴结肿大等。

    6个月以下婴儿粟粒性结核的特点为发病急、症状重而不典型，累及器官多，特别是伴发结核性脑膜炎者居多，病程进展快，病死率高。

    全身性粟粒性结核患者的眼底检查可发现脉络膜结核结节，后者分布于视网膜中心动脉分支周围。

    【诊断与鉴别诊断】

    诊断主要根据结核接触史、临床表现、肝脾肿大及结核菌素试验阳性，可疑者应进行细菌学检查、血清抗结核分枝杆菌抗体检测与胸部线摄片。胸部X线摄片常对诊断起决定性作用，早期因粟粒阴影细小而不易查出：至少在起病2～3周后胸部摄片方可发现大小一致、分布均匀的粟粒状阴影，密布于两侧肺野。肺部CT扫描可见肺影显示大小、密度、分布一致的粟粒影，部分病灶有融合。

    临床上应与肺炎、伤寒、败血症、朗格汉斯组织细胞增生症、肺含铁血黄素沉着症及特发性肺间质疾病等相鉴别。

    【治疗】

    一般支持疗法见原发型肺结核。早期抗结核治疗甚为重要。

    1．抗结核药物 目前主张将抗结核治疗的全疗程分为两个阶段进行，即强化抗结核治疗阶段及维持治疗阶段，此方案可提高疗效。前者于治疗开始时即给予强有力的四联杀菌药物，如INH、RFP、PZA及SM。开始治疗越早，杀灭细菌的效果越好，以后产生耐药菌的机会越小，此法对原发耐药病例亦有效。

    2．糖皮质激素 有严重中毒症状及呼吸困难者，在应用足量抗结核药物的同时，可用泼尼松1～2mg／（kg·d），疗程1～2个月。