结核病之结核性脑膜炎的治疗

    应抓住抗结核治疗和降低颅高压两个重点环节。

    1．一般疗法 应卧床休息，细心护理，对昏迷患者可予鼻饲或胃肠外营养，以保证足够热量。应经常变换体位，以防止压疮和坠积性肺炎。做好眼睛、口腔、皮肤的清洁护理。

    2．抗结核治疗 联合应用易透过血脑屏障的抗结核杀菌药物，分阶段治疗。

    （1）强化治疗阶段：联合使用INH、RFP、PZA及SM。疗程3～4个月，其中INH每日15～25mg／kg，RFP每日10～15mg／kg（＜450mg／d），PZA每日20～30mg／kg（＜750mg／d），SM每日15～20mg／kg（＜750mg／d）。开始治疗的1～2周，将INH全日量的一半加入10％葡萄糖中静脉滴注，余量口服，待病情好转后改为全日量口服。

    （2）巩固治疗阶段：继续应用INH、RFP或EMB。RFP或EMB 9～12个月。抗结核药物总疗程不少于12个月，或待脑脊液恢复正常后继续治疗6个月。早期患者采用9个月短程治疗方案（3HRZS／6HR）有效。

    3．降低颅高压 最早于10天即可出现，故应及时控制颅内压，措施如下：

    （1）脱水剂：常用20％甘露醇，一般剂量为每次0.5～1.g／kg，于30分钟内快速静脉注入，4～6小时1次，脑疝时可加大剂量至每次2g／kg。2～3日后逐渐减量，7～10日后停用。

    （2）利尿剂：乙酰唑胺（diamox）一般于停用甘露醇前1～2天加用该药，每日20～40mg／kg（＜0.75g／d）口服，根据颅内压情况，可服用1～3个月或更长时间，每日服或间歇服（服4日，停3日）。

    （3）侧脑室穿刺引流：适用于急性脑积水而其他降颅压措施无效或疑有脑疝形成时。引流量根据脑积水严重程度而定，一般每日50～200ml，持续引流时间为1～3周。有室管膜炎时可予侧脑室内注药。特别注意防止继发感染。

    （4）腰椎穿刺减压及鞘内注药：适应证为：①颅内压较高，应用肾上腺皮质激素及甘露醇效果不明显，但不急需做侧脑室引流或没有做侧脑室引流的条件者；②脑膜炎症控制不好以致颅内压难于控制者；③脑脊液蛋白量＞3.0g／L。方法为：根据颅内压情况。适当放出一定量脑脊液以减轻颅内压；3岁以上每次注入INH 20～50mg及地塞米松2mg，3岁以下剂量减半，开始为每日1次，1周后酌情改为隔日1次、1周2次及1周1次。2～4周为1疗程。

    （5）分流手术：若由于脑底脑膜粘连发生梗阻性脑积水时，经侧脑室引流等难以奏效，而脑脊液检查已恢复正常，为彻底解决颅高压问题，可考虑傲侧脑室小脑延髓池分流术。

    4．糖皮质激素 能抑制炎症渗出，从而降低颅内压，可减轻中毒症状及脑膜刺激症状，有利于脑脊液循环，并可减少粘连，从而减轻或防止脑积水的发生，是抗结核药物有效的辅助疗法，早期使用效果好。一般使用泼尼松，每日1～2mg／kg（＜45mg／d），1个月后逐渐减量，疗程8～12周。

    5．对症治疗

    （1）水、电解质紊乱的处理：①稀释性低钠血症：由于下丘脑视上核和室旁核受结核炎症渗出物的刺激，使垂体分泌抗利尿激素增多，导致远端肾小管重吸收水增加，造成稀释性低钠血症：如水潴留过多，可致水中毒，出现尿少、头痛、频繁呕吐、反复惊厥甚至昏迷。治疗宜用3％氯化钠液静脉滴注，每次6～12ml／kg，可提高血钠5～10mmol／L，同时控制入水量。②脑性失盐综合征：结核性脑膜炎患儿可因间脑或中脑发生损害，调节醛固酮的中枢失灵，使醛固酮分泌獭少；或因促尿钠排泄激素过多，大量Na+由肾排出，同时带出大量水分，造成脑性失盐综合征。应检测血钠、尿钠，以便及时发现，可用2：1等张含钠液补充部分失去的体液后酌情补以3％氯化钠液以提高血钠浓度。③低钾血症：宜用含0.2％氯化钾的等张溶液静脉滴注，或口服补钾。