结核病之结核性脑膜炎的诊断

    早期诊断主要依靠详细的病史询问、周密的临床观察及对本病高度的警惕性，综合资料全面分析，最可靠的诊断依据是脑脊液中查见结核分枝杆菌。

    1．病史 ①结核接触史：大多数结核性脑膜炎患儿有结核接触史，特别是与家庭内开放性肺结核患者接触史，对小婴儿的诊断尤有意义；②卡介苗接种史：绝大多数患儿未接种过卡介苗；③既往结核病史：尤其是1年内发现结核病又未经治疗者，对诊断颇有帮助；④近期急性传染病史：如麻疹、百日咳等常为结核病恶化的诱因。

    2．临床表现 凡有上述病史的患儿出现性格改变、头痛、不明原因的呕吐、嗜睡或烦躁不安相交替及顽固性便秘时，即应考虑本病的可能。眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有帮助。

    3．脑脊液检查 对本病的诊断极为重要。

    常规检查：脑脊液压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃样，蛛网膜下腔阻塞时，可呈黄色，静置12～24小时后，脑脊液中可有蜘蛛网状薄膜形成，取之涂片进行抗酸染色，结核分枝杆菌检出率较高。白细胞数多为（50～500）×106／L，分类以淋巴细胞为主，但急性进展期，脑膜新病灶或结核瘤破溃时，白细胞数可＞1000×106／L。其中1／3的病例分类以中性粒细胞为主。糖和氯化物均降低为结核性脑膜炎的典型改变。蛋白量增高，一般多为1.0～3.0g／L，椎管阻塞时可高达40～50g／L。脑脊液改变不典型者需重复检查，动态观察变化。脑脊液（5～10ml）沉淀物涂片抗酸染色镜检阳性率可达30％。

    4．其他检查

    （1）结核分枝杆菌抗原检测：以ELISA法检测脑脊液结核分枝杆菌抗原，是敏感、快速诊断结核性脑膜炎的辅助方法。

    （2）抗结核抗体测定：以ELISA法检测结核性脑膜炎患儿脑脊液PPD-IgM抗体和PPD-IgG抗体，其水平常高于血清中的水平。PPD-IgM抗体于病后2～4天开始出现，2周达高峰，至8周时基本降至正常，为早期诊断依据之一；而PPD-IgG抗体于病后2周起逐渐上升，至6周达高峰，约在12周时降至正常。

    （3）腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）活性测定：ADA主要存在于T细胞中，有63％～100％的结核性脑膜炎患者脑脊液ADA增高（＞9U／L），ADA在结核性脑膜炎发病1个月内明显增高，治疗3个月后明显降低，为一简单、可靠的早期诊断方法。

    （4）结核菌素试验：阳性对诊断有帮助，但高达50％的患儿可呈阴性反应。

    （5）脑脊液结核分枝杆菌培养：是诊断结核性脑膜炎可靠的依据。

    （6）聚合酶链反应（PCR）：应用PCR技术在结核性脑膜炎患儿脑脊液中扩增出结核分枝杆菌所特有的DNA片段，能使脑脊液中极微量的结核分枝杆菌菌体DNA被准确地检测。

    5．X线、GT或磁共振（MRI） 约85％的结核性脑膜炎患儿的胸片有结核病改变，其中90％为活动性病变，呈粟粒性肺结核者占48％。胸片证明有血行播散性结核病对确诊结核性脑膜炎很有意义。脑CT在疾病早期可正常，随着病情进展，可出现基底核阴影增强，脑池密度增高、模糊、钙化，脑室扩大、脑水肿或早期局灶性梗死症。