结肠癌（colon cancer）是胃肠道中常见的恶性肿瘤，我国以41~65岁人群发病率高。近20年来尤其在大城市，发病率明显上升，且有结肠癌多于直肠癌的趋势。从病因看半数以上来自腺瘤癌变，从形态学上可见到增生、腺瘤及癌变各阶段（图37-11）以及相应的染色体改变。随分子生物学技术的发展，同时存在的不同的基因表达亦渐被认识，从中明确癌的发生发展是一个多步骤、多阶段及多基因参与的细胞遗传性疾病。

    从腺瘤到癌的演变过程约经历10~15年，在此癌变过程中，遗传突变包括癌基因激活（K-ras、c-myc、EGFR）、抑癌基因失活（APC、DCC、P53）、错配修复基因突变（HMSHI、HLH1、PMS1、PMS2、GTBP）及基因过度表达（COX一2、CD44v）。APC基因失活致杂合性缺失，APC/β-catenin通路启动促成腺瘤进程；错配修复基因突变致基因不稳定，可出现遗传性非息肉病结肠癌（hereditory nonpolyposis colon cancer，HNPCC）综合征。

    结肠癌病因虽未明确，但其相关的高危因素逐渐被认识，如过多的动物脂肪及动物蛋白饮食，缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品；缺乏适度的体力活动。遗传易感性在结肠癌的发病中也具有重要地位，如遗传性非息肉性结肠癌的错配修复基因突变携带者的家族成员，应视为结肠癌的一组高危人群。有些病如家族性肠息肉病，已被公认为癌前期病变；结肠腺瘤、溃疡性结肠炎以及结肠血吸虫病肉芽肿，与结肠癌的发生有较密切的关系。

     【病理与分型】 根据肿瘤的大体形态可区分为：

    1．隆起型（图37-12）  肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠。

    2．浸润型（图37-13）  沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。

    3．溃疡型（图37-14）  其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型。

    组织学分类参照直肠癌。

    【临床病理分期】 分期目的在于了解肿瘤发展过程，指导拟定治疗方案及估计预后。

    TNM分期法：

    T代表原发肿瘤，Tx为原发肿瘤无法评价。无原发肿瘤证据为T0；原位癌为Tis；肿瘤侵及黏膜下层为T1；侵及黏膜肌层为T2；穿透肌层至浆膜下或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织为T3；穿透脏腹膜或侵及其他脏器或组织为T4。

    N为区域淋巴结，Nx代表区域淋巴结无法评价；无区域淋巴结转移为N0；1~3个区域淋巴结转移为N1；4个及4个以上区域淋巴结转移为N2。

    M为远处转移，无法估计远处转移为Mx；无远处转移为M0；凡有远处转移为M1。

    TNM分期与结直肠癌预后的关系：结直肠癌的TNM分期基本能够客观反映其预后。国外资料显示：Ⅰ期病人的5年生存率为93%，Ⅱ期约为80%，Ⅲ期约为60%，Ⅳ期约为8%o中国的地域医疗水平有一定差距，因而预后差别也较大。

    结肠癌主要经淋巴转移，首先到结肠壁和结肠旁淋巴结，再到肠系膜血管周围和肠系膜血管根部淋巴结。血行转移多见于肝，其次为肺、骨等。结肠癌也可直接浸润到邻近器官。如乙状结肠癌常侵犯膀胱、子宫、输尿管。横结肠癌可侵犯胃壁，甚至形成内瘘。脱落的癌细胞也可在腹膜种植转移。

     【临床表现】  结肠癌早期常无特殊症状，发展后主要有下列症状：

    1．排便习惯与粪便性状的改变  常为最早出现的症状。多表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓液或黏液。

    2．腹痛  也是早期症状之一，常为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时则腹痛加重或为阵发性绞痛。

    3．腹部肿块  多为瘤体本身，有时可能为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬，呈结节状。如为横结肠和乙状结肠癌可有一定活动度。如癌肿穿透并发感染，肿块固定，且可有明显压痛。

    4．肠梗阻症状  一般属结肠癌的中晚期症状，多表现为慢性低位不完全肠梗阻，主要表现是腹胀和便秘，腹部胀痛或阵发性绞痛。当发生完全梗阻时，症状加剧。左侧结肠癌有时可以急性完全性结肠梗阻为首发症状。

    5．全身症状  由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。病程晚期可出现肝大、黄疸、水肿、腹水、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。

    由于癌肿病理类型和部位的不同，临床表现也有区别。一般右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现，左侧结肠癌以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著。

     【诊断】 结肠癌早期症状多不明显，易被忽视。凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：①Ⅰ级亲属有结直肠癌史者；②有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；③大便隐血试验阳性者；④以下五种表现具两项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。对此组高危人群，行纤维结肠镜检查或X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查，不难明确诊断。超声和CT扫描检查对了解腹部肿块和肿大淋巴结，发现肝内有无转移等均有帮助。血清癌胚抗原（CEA）值约45%的结肠癌病人升高，用于术后判断预后和复发，更有价值。

     【治疗】 原则是以手术切除为主的综合治疗。

    1．结肠癌根治性手术  切除范围须包括癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结。

    （1）右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。对于盲肠和升结肠癌，切除范围包括右半横结肠、升结肠、盲肠，以及长约15~20cm的回肠末段，作回肠与横结肠端端或端侧吻合。对于结肠肝曲的癌肿，除上述范围外，须切除横结肠和胃网膜右动脉组的淋巴结。

    （2）横结肠切除术：适用于横结肠癌。切除包括肝曲或脾曲的整个横结肠以及胃结肠韧带的淋巴结组，行升结肠和降结肠端端吻合。倘若因两端张力大而不能吻合，对偏左侧的横结肠癌，可切除降结肠，行升结肠、乙状结肠吻合术。

    （3）左半结肠切除术：适用于结肠脾曲和降结肠癌。切除范围包括横结肠左半、降结肠，并根据降结肠癌位置的高低切除部分或全部乙状结肠，然后作结肠间或结肠与直肠端端吻合术。

    （4）乙状结肠癌的根治切除术：要根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位，分别采用切除整个乙状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠，作结肠直

肠吻合术。

    2.结肠癌并发急性肠梗阻的手术  应当在进行胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后，早期施行手术。右侧结肠癌作右半结肠切除一期回肠结肠吻合术。如病人情况不许可先作盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除。如癌肿不能切除，可行回肠横结肠侧侧吻合。左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，也可手术切除，一期吻合。若粪便较多可行术中灌洗后予以吻合。若肠管扩张、水肿明显，可行近端造口、远端封闭，将封闭的断端固定在造口周围并做好记录，以便在回纳造口时容易寻找。如肿物不能切除，可在梗阻部位的近侧作横结肠造口。术后行辅助治疗，待肿瘤缩小降期后，再评估能否行二期手术行根治性切除。对肿瘤不能切除者，则行姑息性结肠造口。

    在结肠癌手术切除的具体操作中，首先要将肿瘤所在的肠管远近端用纱布条扎紧，以防止癌细胞在肠腔内扩散、种植。随即结扎相应的血管，以防止癌细胞血行转移。可在扎闭的肠腔内给予稀释的抗癌化学药物如氟尿嘧啶，然后再行肠袢切除。

    结肠癌手术一般均需充分的肠道准备，肠道准备主要是排空肠道和适量肠道抗生素的应用。①肠道排空：有多种方法，术前12~24小时口服复方聚乙二醇电解质散2000~3000ml，或口服甘露醇法。也有术前一天口服泻剂，如蓖麻油、硫酸镁或番泻叶液等。除非疑有肠梗阻，目前临床上较少采用反复清洁灌肠的肠道清洁方法。②肠道抗生素的使用：常规使用甲硝唑0.4g，一日三次；新霉素1.0g，一日两次，术前一天使用。不建议三天法肠道准备。

    3．化学药物治疗

    4．化学预防  大肠癌由于存在息肉一腺瘤一腺癌的演进序列，历时长，因而为预防提供了可能。目前常用的阻断演进的物质有非甾体消炎药（NSAIDs），可拮抗环氧化酶活性，抑制核因子kappaB，如阿司匹林已有临床试验研究报道，舒林酸（sulindac）具可逆性还原、不可逆性氧化抑制前列腺素产物导致息肉退缩，此外维生素E、C、A可抑制直肠腺瘤上皮增生。钙剂、大豆、蔬菜等均可能有防护作用。