陶敏芳：怎么让”好孕”更快来？

　　在做试管婴儿的路上，有的患者在经历三次甚至更多次试管婴儿助孕，依然没有好“孕”气到来，这样的情况，患者的心情是很糟糕的，因为走上做试管婴儿这一条路，对患者而言，是求子的最后选择……

　　其实，医生也并不轻松，因为，医生遇到了辅助生殖技术领域最为突出的难题之一，这个难题医学上称之为“反复IVF失败”。

　　“反复IVF失败”有很多种情况，例如因为卵巢反应不良导致的治疗周期取消；因为卵巢低反应导致的治疗周期取消，取到了卵子但是受精失败导致无胚胎可利用的治疗周期取消；有胚胎反复移植但是种植失败；或者怀孕了却反复发生流产。

　　我们以反复种植失败来说，这个反复种植失败呢目前还没有非常一致的标准，以前认为重复IVF治疗超过3个移植周期；或者累计移植10个以上高评分胚胎未能怀孕者即为反复种植失败。近年来随着胚胎培养技术的提高和囊胚培养及单胚胎移植的普及，现在认为累计移植4-6枚高评分胚胎，或2-3枚囊胚仍然不能怀孕者，即可诊断为反复种植失败。

　　反复种植失败，可能的原因有：胚胎的发育潜能差，也就是说，这个种子（胚胎）很难发芽或者是长大；子宫内膜接受性下降或者胚胎和子功能内膜间对话出现异常，这样说比较绕口，通俗地说，这块孕育生命的土地上出了问题。这些都是生殖医学理论上的问题，但在现实中，这个病人为什么反复移植胚胎都没有怀孕呢？原因在哪里呢？医生们在客观上确实极难判断的，那怎么办呢？

　　目前生殖医学中心实验室使用的胚胎质量评价标准是一样的，大家都知道有一级、二级及三级胚胎之分，有的患者功课做得好的，还知道有几细胞之分。但是，这些在实验室医生显微镜下“颜值”高且标准的优质胚胎，也并不能真实和全面反映胚胎的质量和其种植的能力。换句话说：貌似正常的胚胎可能并不一定正常，这个不正常的概率大概在50%左右，随着年龄增加这个概率不断地在增加，这也可以解释那些38岁以上的女性，成功率出现断崖式下跌，45岁以上，成功率仅2%左右的原因。

　　怎么办？医生建议：

1、如果考虑胚胎原因，那么多次移植高评分胚胎依然不能妊娠的病人，可以考虑通过囊胚培养来进一步筛选胚胎（当然，囊胚培养的利弊不是一两句话说的清楚的，需要与生殖医生作深度的沟通再做决定）。反复出现胚胎形态学评分差的患者，或者可以通过尝试微刺激或自然周期，降低促排卵药物的使用剂量，虽然获卵较少，但是可能提高卵子和胚胎的质量。

2、通过观察胚胎的生长速度和时相选出最正常的胚胎进行移植，但是这需要动态观测显微系统（Time Lapse）在胚胎发育的过程中持续24小时观察。目前尚未普及。

3、胚胎染色体异常（胚胎染色体非整倍体）是胚胎反复种植失败的原因之一，对于部分高龄、反复种植失败、反复自然流产患者，也可以考虑进行胚胎植入前遗传学筛查(PGS)进行筛选，这又是另一个话题。

　　子宫是不能缺少而且是重要的，这就像种地需要肥厚松软的土壤，胚胎种植的过程也需要合适的子宫及子宫内膜。子宫的各种异常：例如子宫息肉、粘膜下子宫肌瘤、宫腔粘连、子宫内膜炎等各种病变时，都可能降低种植受孕的可能，医生在移植前都需要也会酌情处理。但是，宫腔看起来很正常却又反复移植失败的患者怎么办呢？医生有时会在适当的时候（比如冷冻胚胎移植的准备阶段）1次或者多次的通过子宫内膜的搔刮手术，这样的机械性创伤可刺激子宫内膜发生一些有益的炎症反应和免疫反应，分泌一系列细胞因子、生长因子和趋化因子等，这些物质对组织重塑和血管形成是有益的，可能改善并提高子宫内膜的接受性，促使胚胎着床。打个比方说，农民种地还需要给土地翻翻土，土地才会松软，有利于种子发芽扎根，医生好比是在做播种前的准备。

　　当然，影响试管婴儿失败的原因还有很多，比如输卵管因素、免疫因素、凝血因素及看不见摸不着的心理因素，每一个因素不正常的出现并放大了都会造成失败，都需要医生仔细来关注，需要患者去配合，共同努力，寻求个体化的诊治方案，提高试管婴儿的成功率。

陶敏芳（副院长，主任医师，教授）
上海交通大学附属第六人民医院生殖医学中心