肠路漫漫 带瘤生存 和平共处 用慢病全程管理的理念治疗晚期肠癌

　　56岁的徐先生一年前接受肠癌手术，最近复查抽血发现癌胚抗原CEA升高了，达到正常值的数倍以上，徐先生做了加强CT、磁共振，还自费花了7500块钱做了诊断肿瘤复发最敏感的PET/CT，都没有提示发现什么“嫌疑犯”。三个月内连续查了三次，CEA有上升趋势，到了三位数。于是徐先生就经过网络检索，找到了我。我仔细复习了病史和手术病理等资料后，怀疑腹膜复发，建议腹腔镜探查，根据探查结果，采取相应的治疗方案。徐先生接受了腔镜探查手术，结果真是肠癌复发了，复发部位在下腹腹膜和小肠系膜，都是绿豆、黄豆大小的结节。根据术前制定的预案，我们为徐先生做了治疗。术后复查CEA降到正常，随访半年至今，复查CEA没有再出现升高迹象。

　　近年来，大肠癌在我国的发病率呈现显著上升趋势。在我国东部沿海地区，大肠癌的发病率正在以每年超过4%的速度递增。由于早期筛查的不足，我国有20%的大肠癌患者初诊时已经是四期、也即发生了远处转移；同时由于大肠癌术后高复发转移率的特点，大肠癌术后超过一半的患者会发生复发转移。所以，讨论四期肠癌的治疗，在我国尤其具有重要的现实意义，且从技术难度来讲，这一期肠癌的治疗也最具挑战。

坚持“持久战”制定各阶段治疗目标

　　治疗上述晚期肠癌，可以比作“持久战”，这个“斗争”是长期的，甚至可能是终生的，我们必须面对这个现实，制定阶段性治疗目标，攻克一个个阵地，或者是持久相持斗争。这个概念决定了医生如何与患者沟通，患者如何面对疾病，决定了多学科团队如何制定临床决策，在疾病的不同阶段，如何运动不同的武器协同作战。看起来肠癌治疗的武器似乎很多，如手术、放疗、化疗、靶向治疗、介入治疗、射频治疗等等。但实际上，在肠癌治疗的某个阶段，我们可以选择的武器并不多，这还要兼顾到患者的年龄体力、耐受性，考虑到如何为下一步治疗创造条件，而治疗的结果往往难以精准预期，常常需要动态调整，如同战役中的排兵布阵，不同兵种的单用、联用、序贯、代价等等，都需要根据具体情况，综合权衡。很多情况下，实现带瘤生存，与疾病“和平共处”，是比较现实的目标。因此，这就可以适用于针对慢性病所说的慢病管理理念，比如糖尿病和慢性肾病等。

　　通常所说的慢病管理，是指对慢性非传染性疾病及其风险因素进行定期检测，连续监测，评估与综合干预管理的医学行为及过程，主要内涵包括慢病早期筛查，慢病风险预测，预警与综合干预，以及慢病人群的综合管理，慢病管理效果评估等。

慢病的管理对象则应包括三个部分：

　　(1)慢性非传染性疾病：如高血压、糖尿病、心脑血管病等。(2)慢病患者对所患慢病的认知，患者因所患慢病而引起的消极心理状态，患者的与所患慢病相关的行为方式。

　　(3)慢病患者所处的社会环境。这又可以划分为微观社会环境和宏观社会环境。微观社会环境主要包括家庭环境、工作环境、朋辈群体、社区环境和卫生服务环境等。宏观社会环境主要指患者所处的阶层，社会阶层之间的关系以及社会阶层结构的变迁方式等。

　　平衡原则是慢病全程管理的重点

　　慢病全程管理的过程，需要把握的原则很多，其中特别强调的是平衡原则，平衡原则贯穿了四期肠癌治疗的始终——

　　1.局部和全身的平衡。2.肿瘤根治与生活质量的平衡。3.风险与效益的平衡。4.生理创伤与心理承受的平衡等等。

　　从这种疾病全程管理的理念出发，有利于多学科团队制定科学地临床决策，有助于患者理性客观地面对疾病，配合临床治疗，树立对抗疾病的信心。肠癌的生物学行为相对友好，即使发生了转移甚至术后复发，多数情况也比较乐观，通过积极的MDT治疗，仍然有较好的预后。

既不放弃也不过度治疗

　　四期肠癌不意味着终末期，经过多学科治疗，很多病人甚至得到了再次根治性切除的机会，多数病人病情得到了长期有效的控制，实现了长期带瘤生存，延长了生命。从慢病管理的角度，既不放弃也不过度治疗，强调平衡的理念，发挥多兵种多武器的优势，以求取得疾病治愈或是有效控制的目标。

王志刚
上海交通大学附属第六人民医院普外科主任医师
 

顾海鹰