呼吸窘迫综合征的治疗

    【治疗】

    目的是保证通换气功能正常，待自身PS产生增加。RDS得以恢复。机械通气和应用PS是治疗的重要手段。

    1．一般治疗 ①保温：放置在婴儿暖箱或辐射式抢救台上，保持皮肤温度在36.5℃。②监测：体温、呼吸、心率、血压和动脉血气。③保证液体和营养供应：第1天5％或10％葡萄糖液65～75ml／（kg·d），以后逐渐增加，液体量不宜过多，否则易导致动脉导管开放，甚至发生肺水肿。④纠正酸中毒。⑤抗生素：原则上不主张使用，但若合并感染，应依据细菌培养和药物敏感试验结果选择相应的抗生素。

    2．氧疗（oxygen therapy）和辅助通气

    （1）吸氧：轻症可选用鼻导管、面罩、头罩或鼻塞吸氧，维持PaO250～80mmHg（6.7～10.6kPa）和经皮血氧饱和度（TcSO2）90％～95％为宜。

    （2）持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）：①目的是使有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期中都接受高于大气压的气体，以增加FRC，防止呼气时肺泡萎陷，以改善肺氧合及减少肺内分流。②指征：吸入氧分数（fraction of inspiratory oxygen，FiO2）＞0.3，PaO2＜50mmHg（6.7kPa减TeS O2＜90％。③方法：鼻塞最常用，也可经面罩、鼻咽管或气管插管进行。④参数：压力一般为4～6cmH2O，很少超过8～10cmH2O。

    CPAP多适用于轻中度RDS患儿。对于已确诊的RDS，越早使用CPAP，越能避免后续经气管插管呼吸机的应用。

    （3）常频机械通气（conventional mechanical ventilation，CMV）

    1）机械通气的指征：目前国内外尚无统一标准，其参考标准为：①FiO2=0.6．Pa O2＜50mmHg（6.7kPa）或TcSO2＜85％（发绀型先天性心脏病除外）；②PaCO2＞60～70mmHg（7.8～9.3kPa）伴pH＜7.25；③严重或药物治疗无效的呼吸暂停。具备上述任意一项者即可经气管插管应用机械通气。

    2）呼吸机初始参数：吸气峰压（PIP）20～25cmH2O，呼气末正压（PEEP）5～6cmH2O，呼吸额率（RR）25～30次／分，吸气时间（TI）0.3～0.4秒，FiO2依据目标TeSO2调整，15～30分钟后检测动脉血气，依据结果决定是否调整参数。

    近年来，由于PS普遍应用于RDS，使得机械通气参数较前降低，机械通气时间明显缩短。

    3）并发症：①呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）：是最常见的并发症。由于长时间气管插管和（或）应用呼吸机引起的继发性肺内感染，可加重原发疾病，影响呼吸机的撤离。常见致病菌有克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌及不动杆菌。②肺气漏（pulmonary air leak，PAL）：多由CMV的压力过高所致。包括肺间质气肿、气胸、气腹、心包积气、纵隔积气、皮下气肿和空气栓塞。③支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）：由于长时间机械通气、吸入高浓度氧或感染等因素所致。目前将其定义为生后28天或纠正胎龄（胎龄+日龄）36周时仍需吸氧并伴胸片异常。主要病理变化为肺泡发育障碍和肺间质纤维化。④早产儿视网膜病（retinopathy of prematurity，ROP）：除机械通气外，主要为长时间吸入高浓度氧所致，其病理特征为晶状体后纤维组织增生。严重病例可失明。⑤其他：气道损伤、心排血量减少、PDA、IVH等。

    3．PS（pulmonary surfactant）替代疗法 可明显降低RDS的病死率及气胸的发生率，同时可改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数。

    （1）应用指征：已确诊的RDS或产房内防止RDS的预防性应用。

    （2）临床应用PS分为4类：①天然型PS：从猪肺、小牛肺提取物中提取；②改进的天然型PS：在天然提取的PS中加入了PS的主要成分，疗效更佳；③合成PS：是由人工合成的PS。主要磷脂成分按一定比例分制而成，不含表面活性蛋白；④重组PS：又称合成的天然型PS，目前已应用于临床，疗效较好。上述①、②、③为第一代PS产品，④为第二代PS产品。