化脓性脑膜炎的治疗

 【治疗】

    1．抗生素治疗

    （1）用药原则：化脓性脑膜炎预后严重，应力求用药24小时内杀灭脑脊液中的致病菌，故应选择对病原菌敏感且能较高浓度透过血脑屏障的药物。急性期要静脉用药，做到用药早、剂量足和疗程够。

    （2）病原菌明确前的抗生素选择：包括诊断初步确立但致病菌尚未明确，或院外不规则治疗者。应选用对肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌三种常见致病菌皆有效的抗生素。目前主要选择能快速在患者脑脊液中达到有效灭菌浓度的第三代头孢菌素，包括头孢噻肟（cefotaxime）200mg／（kg·d），或头孢曲松（ceftriaxone）100mg／（kg·d），疗效不理想时可联合使用万古霉素（vancomycin）60mg／（kg·d）。对β内酰胺类药物过敏的患儿可改用氯霉素100mg／（kg·d）。

    （3）病原菌明确后的抗生素选择

    1）肺炎链球菌：由于目前半数以上的肺炎球菌对青霉素耐药，故应继续按上述病原菌未明确方案选药。仅当药物敏感试验提示致病菌对青霉素敏感，可改用青霉素20万～40万U／（kg·d）。

    2）脑膜炎球菌：与肺炎链球菌不同，目前该菌大多数对青霉素依然敏感，故首先选用，剂量同前。少数耐青霉素者需选用上述第三代头孢菌素。

    3）流感嗜血杆菌：对敏感菌株可换用氨苄西林（ampicillin）200mg／（kg·d）。耐药者使用上述第三代头孢菌素联合美罗培南（meropenem）120mg／（kg·d），或选用氯霉素。

    4）其他：致病菌为金黄色葡萄球菌者应参照药物敏感试验选用萘夫西林（nafcillin）200mg／（kg·d）、万古霉素或利福平10～20mg／（kg·d）等。革兰阴性杆菌者除上述第三代头孢菌素外，可加用氨苄西林或美罗培南。

    （4）抗生素疗程：对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎，其抗生素疗程应是静脉滴注有效抗生素10～14天，脑膜炎球菌者7天，金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎应21天以上。若有并发症或经过不规则治疗的患者，还应适当延长疗程。

    2．肾上腺皮质激素的应用  细菌释放大量内毒素，可能促进细胞因子介导的炎症反应，加重脑水肿和中性粒细胞浸润，使病情加重。抗生素迅速杀死致病菌后，内毒素释放尤为严重，此时使用肾上腺皮质激素不仅可抑制多种炎症因子的产生，还可降低血管通透性，减轻脑水肿和颅内高压。常用地塞米松0.6mg／（kg·d），分4次静脉注射。一般连续用2～3天，过长使用并无益处。皮质激素有稳定血脑屏障的作用，因而减少了脑脊液中抗生素的浓度，必须强调在首剂抗生素应用的同时使用地塞米松。对新生儿非常规应用皮质激素。

    3．并发症的治疗

    （1）硬膜下积液：少量积液无须处理。如积液量较大引起颅压增高时，应行硬膜下穿刺放出积液，放液量每次、每侧不超过15ml。有的患儿需反复多次穿刺，大多数患儿积液逐渐减少而治愈。个别迁延不愈者需外科手术引流。

    （2）脑室管膜炎：进行侧脑室穿刺引流以缓解症状。同时，针对病原菌结合用药安全性，选择适宜抗生素脑室内注入。

    （3）脑积水：主要依赖手术治疗，包括正中孔粘连松解、导水管扩张和脑脊液分流术。

    4．对症和支持治疗

    （1）急性期严密监测生命体征，定期观察患儿意识、瞳孔和呼吸节律改变，并及时处理颅内高压（应用甘露醇0.25～1g／kg和地塞米松），预防脑疝发生。参见本章第五节。

    （2）及时控制惊厥发作，并防止再发。参见本章第二节、第三节。

    （3）监测并维持体内水、电解质、血浆渗透压和酸碱平衡。对有抗利尿激素异常分泌综合征表现者，积极控制脑膜炎的同时，适当限制液体入量，对低钠血症症状严重者酌情补充钠盐。