【概述】

干燥综合征是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体，具有淋巴细胞浸润和特异性自身抗体（抗SSA／SSB）为特征的弥漫性结缔组织病。临床上主要表现为干燥性角结膜炎，口腔干燥症，还可累及其他多个器官而出现复杂的临床表现。本病分为原发性和继发性两类，后者指继发于另一诊断明确的结缔组织病或特殊病毒感染等的干燥综合征。本章主要叙述原发性干燥综合征（primary Sjogren syndrome，pSS）。

【病因】

确切病因和发病机制不明，大多学者认为感染、遗传、内分泌等多因素参与了本病的发生和延续。易感人群感染某些病毒如EB病毒、丙型肝炎病毒和艾滋病病毒后，通过分子模拟机制诱发自身免疫反应，在Th细胞作用下，B细胞增殖并分化为浆细胞，产生大量免疫球蛋白及自身抗体。同时NK细胞功能下降，进一步通过各种细胞因子和炎症介质造成组织损伤。

【病理】

本病主要累及由柱状上皮细胞构成的外分泌腺体。以唾液腺和泪腺为代表，表现为腺体间质大量淋巴细胞浸润、腺体导管扩张和狭窄等，小唾液腺的上皮细胞破坏和萎缩。类似病变可以涉及其他外分泌腺体，如皮肤、呼吸道黏膜、胃肠道黏膜、阴道黏膜以及肾小管、胆小管、胰腺管等具外分泌腺体结构的内脏器官。血管受损也是本病的一个基本病变，包括小血管壁、血管周围炎细胞浸润。

【临床表现】

起病多隐匿，临床表现多样，主要与腺体功能减退有关。

（一）局部表现

1．口干燥症  因唾液腺病变而引起下述症状：①口干：70％～80％患者诉口干，严重者讲话时需频频饮水，进食固体食物时需伴以流质送下。②猖獗性龋齿：牙齿逐渐变黑，继而小片脱落，最终只留残根，是本病的特征之一。③腮腺炎：约50％患者有间歇性腮腺肿痛，累及单侧或双侧，10天左右可自行消退，少数持续性肿大，应警惕恶性淋巴瘤。少数有颌下腺肿大，舌下腺肿大较少见。④舌：表现为舌痛，舌面干、裂，舌乳头萎缩。

2．干燥性角结膜炎  因泪腺分泌的黏蛋白减少而出现眼干涩、异物感、少泪等症状，甚至哭时无泪，部分患者有眼睑肿胀和前葡萄膜炎等，严重者可致角膜溃疡，穿孔失明者少见。

3．其他浅表部位  如鼻、硬腭、气管及其分支、消化道黏膜、阴道黏膜的外分泌腺体均可受累，从而出现相应症状。

（二）系统表现

可出现全身症状，如乏力、低热等。少数病例表现为高热，甚至高达39℃以上。约有2／3患者出现其他外分泌腺体和系统损害。

1．皮肤  约1／4的患者有不同皮疹，特征性表现为紫癜样皮疹，多见于下肢，为米粒大小边界清楚的红丘疹，压之不褪色，分批出现，每批持续时间约为10天，可自行消退而遗有褐色色素沉着，主要与高球蛋白、冷球蛋白血症有关。还可有荨麻疹样皮疹、结节红斑等。

2．骨骼肌肉  关节痛较常见，70％～80％患者有关节痛，其中10％有关节肿，多不严重，且呈一过性，关节破坏非本病特点，有些关节炎的表现和类风湿关节炎非常相似。约3％ ～14％的患者有肌炎表现。

3．肾  国内报道约30％～50％患者有肾损害，主要累及远端肾小管，表现为因肾小管性酸中毒而引起的周期性低钾性麻痹，严重者出现肾钙化、肾结石、肾性尿崩症及肾性软骨病。近端肾小管损害较少见。部分患者肾小球损害较明显，可能与淀粉样变、免疫复合物沉积、药物不良反应等有关。

4．呼吸系统  出现支气管炎、肺大疱、间质性肺炎等，甚至肺动脉高压，少数患者可因呼吸衰竭死亡。

5．消化系统  胃肠道可因黏膜层外分泌腺体病变而出现萎缩性胃炎、胃酸减少、慢性腹泻等非特异性症状。肝脏损害约见于20％的患者，临床上可无相关症状，部分患者并发免疫性肝病，以原发性胆汁性肝硬化多见。慢性胰腺炎亦非罕见，部分患者可合并炎性肠病。

6．神经系统  周围和中枢神经均可累及，但周围神经损害多见。可出现感觉、运动神经异常，轻偏瘫、横断性脊髓病等，亦有无菌性脑膜炎、视神经脊髓炎和多发性硬化的报道。

7．血液系统  可出现白细胞减少或（和）血小板减少。淋巴瘤的发生率显著高于正常人群，持续腮腺肿大、紫癜、白细胞减少、冷球蛋白血症及低C4水平提示发展为淋巴瘤。

【诊断与鉴别诊断】

诊断有赖于口干燥症及干燥性角结膜炎的检测、抗SSA和（或）抗SSB抗体、唇腺灶性淋巴细胞浸润。后两项特异性较强。

（一）诊断标准

2002年修订的pSS国际分类标准（表8-6-1）被普遍采用，其敏感性为88.3％～89.5％，特异性为95.2％～97.8％。2012年ACR提出新的分类标准（表8-6-2），用客观检查更加严格地限定了pSS的分类。

（二）鉴别诊断

1．系统性红斑狼疮  pSS多出现在中老年妇女，发热尤其是高热不多见，无蝶形红斑，口眼干明显，肾小管酸中毒为其常见而主要的肾损害，高球蛋白血症明显，低补体血症少见，预后良好。

2．类风湿关节炎  pSS关节炎症状远不如类风湿关节炎明显和严重，极少有关节骨破坏、畸形和功能受限。类风湿关节炎很少出现抗SSA和抗SSB抗体。

3．其他原因引起的口干  如老年性腺体功能下降、糖尿病性或药物性，有赖于病史及各个病自身特点以鉴别。

4．IgG4相关疾病  是一组与IgG4升高有关的疾病，发病年龄多在45岁以上。包括自身免疫性胰腺炎、原发性硬化性胆管炎、腹膜后纤维化等。诊断需血清IgG4＞135mg／dl，且组织中IgG4+浆细胞浸润伴典型纤维化。

【治疗】

尚无根治方法，主要是替代和对症治疗。治疗目的是预防因长期口、眼干燥造成局部损伤，密切随诊观察病情变化，防治本病系统损害。

（一）改善口干、眼干的药物

减轻口干极为困难，应停止吸烟、饮酒及避免服用引起口干的药物，保持口腔清洁，减少龋齿和口腔继发感染的可能。各种人工替代品如人工泪液、唾液等可减轻局部症状。M3受体激动剂salagen（匹罗卡品，pilocarpine）已成为新一代改善口眼干的药物。

（二）系统性治疗

对出现腺外表现如关节炎、肺间质改变、肝肾及神经等系统改变的患者，应予糖皮质激素、免疫抑制剂等积极治疗。具体用法用量根据不同情况而定。

（三）其他对症处理

纠正急性低钾血症以静脉补钾为主，平稳后改口服钾盐片，有的患者需终身服用，以防低血钾再次发生。非甾体抗炎药对肌肉、关节疼痛有一定疗效。出现恶性淋巴瘤宜积极进行淋巴瘤的联合化疗。

（四）生物制剂

抗CD20单克隆抗体可以抑制B细胞生成，有可能是疾病治疗的有效药物。