肺血栓栓塞症的治疗

　　【治疗】

　　急性肺栓塞的处理原则是早期诊断，早期干预，根据患者的危险度分层选择合适的治疗方案和治疗疗程。

　　（一）一般处理与呼吸循环支持治疗

　　对高度疑诊或确诊PTE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化。卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免促进深静脉血栓脱落；可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。

　　采用经鼻导管或面罩吸氧，以纠正低氧血症。对于出现右心功能不全并血压下降者，可应用多巴酚丁胺和多巴胺及去甲肾上腺素等。

　　（二）抗疑治疗

　　为PTE和DVT的基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。抗凝药物主要有普通肝素（unfractionated heparin，UFH）、低分子肝素（low-molecular-weight heparins，LMWH）、磺达肝癸钠（fondaparinux）和华法林（warfarin）等。抗血小板药物的抗凝作用不能满足PTE或DVT的抗凝要求。

　　临床疑诊PTE时，如无禁忌证，即应开始抗凝治疗。

　　抗凝治疗前应测定基础活化部分凝血酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）及血常规（含血小板计数、血红蛋白）；应注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。

　　1．普通肝素  予3000～5000IU或80IU/kg静脉注射，继之以18IU/（kg·h）持续静脉滴注。测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。肝素亦可皮下注射给药，一般先予负荷量3000～5000IU静脉注射，然后按250IU/kg剂量每12小时皮下注射一次。调节注射剂量，使注射后6～8小时的APTT达到治疗水平。

　　肝素应用期间，应注意监测血小板，以防出现肝素诱导的血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）。若出现血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数< 100x109/L，应停用肝素。

　　2．低分子肝素  必须根据体重给药（anti-Xa IU/kg或mg/kg，不同LMWH的剂量不同）。每日1～2次，皮下注射。对于大多数病例，按体重给药是有效的，不需监测APTT和调整剂量，但对过度肥胖或孕妇宜监测血浆抗Xa因子活性（plasma anti-X a activity），并据此调整剂量。

　　各种LMWH的具体用法：①那曲肝素（Nadroparin）钙：86anti-Xa IU/kg皮下注射，每12小时1次，单次总量不超过17100IU；②伊诺肝素（Enoxaparin）钠：1mg/kg皮下注射，每12小时1次，单次总量不超过180mg;③达肝素（Dalteparin）钠：100anti-Xa IU/kg皮下注射，每12小时1次，单次总量不超过18000IU。不同厂家制剂需参照其产品使用说明。

　　3．磺达肝癸钠  是一种小分子的合成戊糖，通过与抗凝血酶特异结合，介导对Xa因子的抑制作用，无HIT作用。可用于VTE的初始治疗，也可替代肝素用于出现HIT患者的抗凝治疗。应用方法：5mg（体重< 50kg）、7.5mg（体重50～100kg）、10mg（体重>100kg），皮下注射，每日一次。

　　4．华法林  在肝素／磺达肝癸钠开始应用后的第1天即可加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为3.0～5.0mg。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素需至少重叠应用5天，当国际标准化比率（INR）达到2.5（2.0～3.0）时，或PT延长至正常值的1.5～2.5倍时，持续至少24小时，方可停用肝素，单用华法林抗凝治疗，根据INR或PT调节其剂量。

　　抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法林的疗程至少为3个月。部分病例的危险因素短期可以消除，例如服雌激素或临时制动，疗程可能为3个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月的抗凝；对复发性VTE、或危险因素长期存在者，抗凝治疗的时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝。