【概述】

　　非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪性肝病以及由其演变的脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）、脂肪性肝纤维化和肝硬化。NAFLD现已成为我国最常见的慢性肝病之一。

【病因】

　　NAFLD的病因较多，发病机制尚未完全明确。肥胖、2型糖尿病、高脂血症等单独或共同成为NAFLD的易感因素。

　　"两次打击"学说可以解释部分NAFLD的发病机制。第一次打击主要是肥胖、2型糖尿病、高脂血症等伴随的胰岛素抵抗，引起肝细胞内脂质过量沉积；导致脂质沉积可能与下列几个环节有关：①脂质摄入异常：高脂饮食、高脂血症以及外周脂肪组织动员增多，促使游离脂肪酸（FFA）输送入肝脏增多；②线粒体功能障碍，FFA在肝细胞线粒体内氧化磷酸化和β氧化减少，转化为甘油三酯增多；③肝细胞合成FFA和甘油三酯增多；④极低密度脂蛋白（VLDL）合成不足或分泌减少，导致甘油三酯运出肝细胞减少。上述因素造成肝脏脂质代谢的合成、降解和分泌失衡，导致脂质在肝细胞内异常沉积。第二次打击是脂质过量沉积的肝细胞发生氧化应激和脂质过氧化，导致线粒体功能障碍、炎症介质的产生，肝星状细胞的激活，从而产生肝细胞的炎症坏死和纤维化。

     【病理】

　　NAFLD的病理改变以大泡性或以大泡性为主的肝细胞脂肪变性为特征。根据肝内脂肪变、炎症和纤维化的程度，将NAFLD分为单纯性脂肪性肝病、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化。

　　单纯性脂肪性肝病：肝小叶内>30%的肝细胞发生脂肪变，以大泡性脂肪变性为主，根据脂肪变性在肝脏累及的范围可将脂肪性肝病分为轻、中、重三型。不伴有肝细胞变性坏死、炎症及纤维化。

　　脂肪性肝炎：腺泡3区出现气球样肝细胞，腺泡点灶状坏死，门管区炎症伴（或）门管区周围炎症。腺泡3区出现窦周／细胞周纤维化，可扩展到门管区及其周围，出现局灶性或广泛的桥接纤维化。

　　脂肪性肝硬化：肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，为小结节性肝硬化。根据纤维间隔有否界面性肝炎，分为活动性和静止性。脂肪性肝硬化发生后肝细胞内脂肪变性可减轻甚至完全消退。

【临床表现】

　　NAFLD起病隐匿，发病缓慢，常无症状。少数患者可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛等非特异症状。严重脂肪性肝炎可出现黄疸、食欲不振、恶心、呕吐等症状。常规体检部分患者可发现肝大。发展至肝硬化失代偿期则其临床表现与其他原因所致肝硬化相似。

【诊断】

　　临床诊断标准为：凡具备下列第1～5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD。①有易患因素：肥胖、2型糖尿病、高脂血症等；②无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周< 140g，女性每周< 70g;③除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性和自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病；④除原发疾病的临床表现外，可有乏力、肝区隐痛、肝脾大等症状及体征；⑤血清转氨酶或γ-GT、转铁蛋白升高；⑥符合脂肪性肝病的影像学诊断标准；⑦肝组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。

【治疗】

（一）病因治疗

　　针对原发病和危险因素予以治疗，对多数单纯性脂肪性肝病和脂肪性肝炎有效。

     （二）药物治疗

　　单纯性脂肪肝性肝病一般无需药物治疗。对于脂肪性肝炎可选用多烯磷脂酰胆碱、维生素E、还原型谷胱甘肽等，以减轻脂质过氧化。胰岛素受体增敏剂如二甲双胍、噻唑烷二酮类药物可用于合并2型糖尿病的NAFLD患者。伴有血脂高的NAFLD可在综合治疗的基础上应用降血脂药物，但需要检测肝功能，必要时联合用护肝药。

     （三）患者教育

　　1．控制饮食、增加运动，是治疗肥胖相关NAFLD的最佳措施。因体重下降过快，可能会加重肝损伤。故减肥过程中应使体重平稳下降，注意监测体重及肝功能。

　　2．注意纠正营养失衡，禁酒，不宜乱服药，在服降血脂药物期间，应遵医嘱定期复查肝功能。