分化型甲状腺癌的治疗

【治疗】

DTC的治疗主要包括：手术治疗、术后放射性131I（RAI）治疗和甲状腺激素抑制TSH治疗（TSH抑制治疗）。

（一）手术治疗的原则

DTC的手术治疗在外科学教材有关章节讨论。

2012年《中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》（简称《指南》）推荐：对DTC，可选择性应用全／近全甲状腺切除术或甲状腺腺叶+峡部切除术。术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经的情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术；对临床颈部非中央区淋巴结转移的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术；对部分临床颈部中央区淋巴结转移的DTC患者，行择区性颈淋巴结清扫术。所有DTC患者均应进行术后AJCC TNM分期和复发危险度低、中、高危分层，以助于预测患者预后、指导个体化的术后治疗和随访方案、交流患者医疗信息。按照良性甲状腺疾病手术，但术后病理诊断为DTC者，应根据肿瘤的TNM分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性等因素，进行综合分析，确定是否再次手术。

《指南》中将DTC的复发风险分层划分为：①低危组。符合以下全部条件者：无局部或远处转移；所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除；肿瘤没有侵犯周围组织；肿瘤不是侵袭型的组织学亚型，并且没有血管侵犯；如果行131I治疗后全身显像，甲状腺床以外没有发现131I摄取。②中危组。符合以下任一条件者：初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯；有颈淋巴结转移或行131I治疗后全身显像发现有异常131I摄取；肿瘤为侵袭型的组织学类型，或有血管侵犯。③高危组。符合以下任一条件者：肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官；肿瘤未能完整切除，术中有残留；伴有远处转移；全甲状腺切除后，血清Tg水平仍较高；有甲状腺癌家族史。

（二）术后RAI治疗

DTC往往保留部分正常甲状腺细胞的特征，包括摄碘和合成Tg，甚至可以合成甲状腺激素。DTC仍能够摄碘的特征是RAI治疗的基础。

RAI治疗的主要目的包括：清除所有术后残留的正常甲状腺组织，利于进一步通过RAI清除转移病灶，也利于在随访中通过血清Tg和131I全身显像（whole body scan，WBS）监测疾病进展；清除具有摄碘功能的DTC残余病灶和转移灶。《指南》提出：总体来说，除所有癌灶均＜1cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外，均可考虑术后RAI治疗。

为了提高DTC摄碘能力从而增加疗效，RAI治疗前需低碘饮食，并将血清TSH升高到＞30mU／L。升高TSH的方法有两种：一是暂停服用甲状腺激素制剂（停用T32周，或停用L-T4至少2～3周），二是注射人重组TSH（rhTSH）。

RAI治疗后可进行WBS（Rx-WBS），由于治疗用的131I剂量较大（30～200mCi），所以在此项检查中，可能发现RAI治疗前应用2～5mCi131I所做的诊断性WBS（Dx-WBS）中不能显示的DTC转移灶。

（三）TSH抑制治疗

DTC术后要长期接受甲状腺激素抑制TSH的治疗，主要应用L-T4。治疗目的是：①满足机体对甲状腺激素的生理需求；②DTC细胞表面表达TSH受体，对TSH刺激发生反应，使用超生理剂量的甲状腺激素来抑制血清TSH水平，可以减少肿瘤复发的危险。

超生理剂量甲状腺激素治疗的副作用包括导致外源性亚临床甲亢，诱发或加重缺血性心脏病、心房颤动和绝经后妇女的骨质疏松。因此，应用甲状腺激素进行TSH抑制治疗时，应评估DTC复发或致死的风险和L-T4治疗的副作用风险，权衡利弊后制定TSH抑制治疗的个体化目标。一般来说，如果DTC的复发风险为高危，血清TSH宜尽量维持在0.1mU／L以下；复发风险为低危者，术后1年内血清TSH宜抑制在正常参考范围下限，之后维持在2.0mU／L以下5～10年。

TSH抑制治疗的起始用量因患者年龄和伴发疾病情况而异。L-T4剂量调整阶段，每4周左右测定TSH，达标后1年内每2～3个月、2年内每3～6个月、5年内每6～12个月复查甲状腺功能，以确定TSH维持于目标范围。