二尖瓣狭窄的治疗

【治疗】

（一）一般治疗

　　风湿热是其主要病因，因而推荐预防性抗风湿热治疗，长期甚至终身使用苄星青霉素（benzathine penicillin）120万U，每月肌注一次。轻度二尖瓣狭窄无症状者，无需特殊治疗，但应避免剧烈的体力活动。对于窦性心律患者，如其呼吸困难发生在心率加快时，可使用负性心率药物，如β受体拮抗剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。窦性心律的二尖瓣狭窄患者，不宜使用地高辛。

如患者存在肺淤血导致的呼吸困难，应减少体力活动，限制钠盐摄入，间断使用利尿药。另外，二尖瓣狭窄也可能并发感染性心内膜炎，因而要注意预防感染性心内膜炎的发生。需要注意的是，尽管二尖瓣狭窄患者无症状期及有轻度症状的时期持续较长，但急性肺水肿可能突然发生，特别是在出现快速性房颤时。因而，当患者突然出现呼吸困难急剧加重时，应当及时就诊，否则可能危及生命。

　　（二）并发症的处理

　　1．大量咯血  应取坐位，同时使用镇静剂及静脉使用利尿剂，以降低肺动脉压。

　　2．急性肺水肿  处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似。需注意以下两点：①避免使用以扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷的血管扩张药物，应选用扩张静脉系统、减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物；②正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在房颤伴快速心室率时可静脉注射毛花苷C，以减慢心室率。

　　3．房颤  急性快速性房颤因心室率快，使舒张期充盈时间缩短，导致左房压力急剧增加，同时心排血量减低，因而应立即控制心室率。可先静脉注射洋地黄类药物如去乙酰毛花苷注射液（西地兰）；如效果不满意，可静脉注射地尔硫（diltiazem）或艾司洛尔（esmolol）；当血流动力学不稳定时，如出现肺水肿、休克、心绞痛或晕厥者，应立即电复律。

慢性房颤患者应争取介入或者手术解决狭窄，在此基础上对于房颤病史< 1年，左房内径< 60mm，且无窦房结或房室结功能障碍者，可考虑电复律或药物复律。成功复律后需长期口服抗心律失常药物，以预防复发。复律之前3周和复律之后4周需口服抗凝药物（华法林）预防栓塞。如不宜复律、复律失败或复律后复发，则可口服用β受体拮抗剂、地高辛或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制心室率。

　　4．预防栓塞  二尖瓣狭窄合并房颤时，极易发生血栓栓塞。若无禁忌，无论是阵发性还是持续性房颤，均应长期口服华法林（warfarin）抗凝，达到2.5～3.0的国际标准化比值（INR），以预防血栓形成及栓塞事件发生，尤其是中风的发生。

　　（三）手术治疗

　　对于中重度二尖瓣狭窄、呼吸困难进行性加重、或有肺动脉高压发生者，需通过机械性干预解除二尖瓣狭窄，降低跨瓣压力阶差，缓解症状。年轻患者术后需进行预防风湿热的治疗，直至成年。常用的介入及手术方法有：

　　1．经皮球囊二尖瓣成形术  仅适于单纯的二尖瓣狭窄患者。有症状或有肺动脉高压（静息时>50mmHg，运动时>60mmHg）的中重度二尖瓣狭窄患者，如其二尖瓣无钙化且活动度较好，且无左心房内血栓形成，则可用该法进行干预。将球囊导管从股静脉经房间隔穿刺跨越二尖瓣，用生理盐水和造影剂各半的混合液体充盈球囊，分离瓣膜交界处的粘连融合而扩大瓣口。术后症状和血流动力学立即改善，严重并发症少见。其禁忌证包括近期（3个月）内有血栓栓塞史，伴中重度二尖瓣关闭不全、右心房明显扩大及脊柱畸形等。

　　2．二尖瓣分离术  有闭式和直视式两种。闭式的适应证同经皮球囊二尖瓣分离术，开胸后将扩张器由左心室心尖部插入二尖瓣口分离瓣膜交界处的粘连融合，适应证和效果与经皮球囊二尖瓣成形术相似，目前临床已很少使用。直视式适于瓣叶严重钙化、病变累及腱索和乳头肌、左心房内有血栓者。直视式分离术较闭式分离术解除瓣口狭窄的程度大，因而血流动力学改善更好，手术死亡率< 2%。