二尖瓣关闭不全的治疗

【治疗】

    　慢性二尖瓣关闭不全患者在相当长时间内无症状，但一旦出现症状，则预后差。

（一）内科治疗

　　1．急性  急性二尖瓣重度反流时，患者常有心衰症状，甚至发生休克。内科治疗的目的是减少反流量，降低肺静脉压，增加心排出量。动脉扩张剂可减低体循环血流阻力，故能提高主动脉输出流量，同时减少二尖瓣反流量和左心房压力。如已发生低血压，则不宜使用，而可行主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon counterulsation），在提高体循环舒张压的同时，减低心室后负荷，从而提高前向性心排出量。

　　2．慢性  二尖瓣关闭不全在相当时期内可无症状，此时无需治疗，但应定期随访，重点是预防风湿热及感染性心内膜炎的发生。无症状且为窦性节律的二尖瓣关闭不全患者，如无左心房和左心室的扩张及肺动脉高压证据，其运动没有限制。如左心室明显增大（左心室舒张末内径≥60mm）、静息时存在左心室收缩功能不全或存在肺动脉高压，则应避免竞技性运动。已有症状的二尖瓣反流，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）已证明能减低左心室容积，缓解症状。血管扩张剂对于慢性二尖瓣关闭不全作用不大。如合并房颤，亦应长期抗凝治疗，INR目标值同二尖瓣狭窄。

（二）手术治疗

　　手术治疗是治疗二尖瓣关闭不全的根本性措施，应在左心室功能发生不可逆损害之前进行。

　　1．急性  急性二尖瓣关闭不全应在药物控制症状的基础上，采取紧急或择期手术治疗。

　　2．慢性  慢性二尖瓣关闭不全的手术适应证：①重度二尖瓣关闭不全伴NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级；②NYHA心功能分级Ⅱ级伴心脏大，左心室收缩末期容量指数（LVESVI）>30ml／m2；③重度二尖瓣关闭不全，LVEF减低，左心室收缩及舒张末期内径增大，LVESVI高达60ml/m2，虽无症状也应考虑手术治疗。

　　常用的手术方法有二尖瓣修补术和二尖瓣置换术。前者适用于瓣膜损坏较轻，瓣叶无钙化，瓣环有扩大，但瓣下腱索无严重增厚者。手术死亡率低，术后射血分数的改善较好，不需终生抗凝治疗，占所有适合手术患者的70%。后者适用于瓣膜损坏严重者，其手术死亡率约5%左右。