低血糖症的诊断与鉴别诊断

【诊断与鉴别诊断】

（一）低血糖症的确立

根据低血糖典型表现（Whipple三联征）可确定：①低血糖症状；②发作时血糖低于2.8mmol／L；③供糖后低血糖症状迅速缓解。少数空腹血糖降低不明显或处于非发作期的患者，应多次检测有无空腹或吸收后低血糖，必要时采用48～72小时禁食试验。

（二）评价低血籍症的实验室检查

1．血浆胰岛素测定  低血糖发作时，应同时测定血浆葡萄糖、胰岛素和C肽水平，以证实有无胰岛素和C肽不适当分泌过多。血糖＜2.8mmol／L时相应的胰岛素浓度≥36pmol／L（≥6mU／L；放射免疫法，灵敏度为5mU／L）或胰岛素浓度≥18pmol／L（≥3mU／L；ICMA法，灵敏度≤1mU／L）提示低血糖为胰岛素分泌过多所致。

2．胰岛素释放指数  为血浆胰岛素（mU／L）与同一血标本测定的血糖值（mg／dl）之比。正常人该比值＜0.3，多数胰岛素瘤患者＞0.4，甚至1.0以上；血糖不低时此值＞0.3无临床意义。

3．血浆胰岛素原和C肽测定  参考Marks和Teale诊断标准：血糖＜3.0mmol／L，C肽＞300pmol／L，胰岛素原＞20pmol／L，应考虑胰岛素瘤。胰岛素瘤患者血浆胰岛素原比总胰岛素值常大于20％，可达30％～90％，说明胰岛素瘤可分泌较多胰岛素原。

4．48～72小时饥饿试验  少数未觉察的低血糖或处于非发作期以及高度怀疑胰岛素瘤的患者应在严密观察下进行，试验期应鼓励患者活动。开始前取血标本测血糖、胰岛素、C肽，之后每6小时一次，若血糖≤3.3mmol／L时，应改为每1～2小时一次；血糖＜2.8mmol／L且患者出现低血糖症状时结束试验；如已证实存在Whipple三联症，血糖＜3.0mmol／即可结束，但应先取血标本，测定血糖、胰岛素、C肽和β-羟丁酸浓度。必要时可以静推胰高血糖素1mg，每10分钟测血糖，共3次。C肽＞200pmol／L（ICMA）或胰岛素原＞5pmol／L（ICMA）可认为胰岛素分泌过多。如胰岛素水平高而C肽水平低，可能为外源性胰岛素的因素。若β-羟丁酸浓度水平＜2.7mmol／L或注射胰高血糖素后血糖升高幅度＜1.4mmol／L为胰岛素介导的低血糖症。

5．延长（5小时）口服葡萄糖耐量试验  主要用于鉴别2型糖尿病早期出现的餐后晚发性低血糖症。方法：口服75g葡萄糖，测定服糖前、服糖后30分钟、1小时、2小时、3小时、4小时和5小时的血糖、胰岛素和C肽。该试验可判断有无内源性胰岛素分泌过多，有助于低血糖症的鉴别诊断。

（三）鉴别诊断

低血糖症的表现并非特异，表现以交感神经兴奋症状为主的易于识别，以脑缺糖为主要表现者，有时可误诊为精神病、神经疾患（癫痫、短暂脑缺血发作）或脑血管意外等。鉴别诊断见图7-22-1。