低血容量性休克的治疗

【治疗】

（1）病因治疗：休克所导致的组织器官损害的程度与容量丢失量、丢失速度以及休克持续时间直接相关。如果休克持续存在，组织缺氧不能缓解，休克的病理生理状态将进一步加重。所以，尽快纠正引起容量丢失的病因是治疗低血容量休克的基本措施。

　　（2）液体复苏：液体复苏治疗时可以选择晶体溶液和胶体溶液。由于5%葡萄糖溶液很

快分布到细胞间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗。

    　1）血容量丢失的估计：成人平均估计血容量占体重的7%（或70ml/kg），70kg体重的人约有5L的血液。血容量随着年龄和生理状况而改变，以占体重的百分比为参考指数时，高龄者的血容量较少（占体重的6%左右），儿童的血容量占体重的8%～9%，新生儿估计血容量占体重的8%～10%。可根据失血量等指标将失血分成四级。大量失血指24小时内失血超过患者的估计血容量，或3小时内失血量超过估计血容量的一半。

　　2）液体复苏种类

　　①晶体液：常用的晶体液为生理盐水和乳酸林格液。一般情况下，晶体液进入体内会进行血管内外再分布，约有25%存留在血管内，其余75%则分布于血管外间隙。须注意的是，低血容量休克时若以大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，出现组织水肿。另外，生理盐水的特点是等渗但含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒；大量输注乳酸林格液应考虑其对血乳酸水平的影响。

　　②胶体液：胶体液可供选择的包括白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐和血浆。临床上低血容量休克复苏治疗中应用的胶体液主要有羟乙基淀粉和白蛋白。

　　羟乙基淀粉（HES）  是人工合成的胶体溶液，常用的为6%的HES氯化钠溶液，渗透压约为773. 4kPa（300mOsm/L）。输注1L的HES能够使循环容量增加700～1000ml。HES在体内主要经肾清除，使用时应注意对肾功能、凝血的影响以及可能的过敏反应。

　　白蛋白是天然血浆蛋白质，构成人体75%～80%的血浆胶体渗透压。白蛋白的分子质量约66～69kD。作为天然胶体，白蛋白在容量复苏过程中常被选用，但价格昂贵，并有传播血源性疾病的潜在风险。

　　③输血及血制品：发生失血性休克时丧失的主要是血液，故输注血制品在低血容量休克治疗中应用广泛。输血可以带来一些不良反应如：血源传播疾病、免疫抑制、红细胞脆性增加、残留的白细胞分泌促炎和细胞毒性介质等。

　　浓缩红细胞：作为携氧工具，血红蛋白下降≤70g/L时应考虑输血。对于有活动性出血的患者、老年人以及有心肌梗死风险者，保持血红蛋白在较高水平更为合理。

　　血小板：主要适用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向，尤其对需要手术去除病因的休克患者可考虑输注。

　　新鲜冰冻血浆：输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血因子的不足，新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与其他凝血因子，对于失血性休克患者如凝血功能障碍，可通过输注新鲜冰冻血浆改善凝血异功能。

　　冷沉淀：内含凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、纤维蛋白原等，适用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病、肝移植围术期以及肝硬化食管静脉曲张等出血。对大量输血后并发凝血异常的患者及时输注冷沉淀可提高血循环中凝血因子及纤维蛋白原等凝血物质的含量，缩短凝血时间、纠正凝血异常。

    （3）血管活性药物：不建议常规使用。通常对于足够的液体复苏之后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压患者，可考虑应用血管活性药物。