【概述】

　　冻僵（frozen rigor，frozen stiff）又称意外低体温（accidental hypothermia），是指下丘脑功能正常机体处在寒冷（-5℃以下）环境中，其中心体温（core body temperature，CBT）＜35℃并伴有神经和心血管系统损害为主要表现的全身性疾病，通常暴露于寒冷环境后6小时内发病。冻僵患者体温越低，病死率越高。通常CBT在25～27℃时难以复苏成功。

　　【病因】

　　大多数患者发病有区域性和季节性。冻僵常见于以下三种情况：①长时间暴露于寒冷环境又无充分保暖措施和热能供给不足时，如登山、滑雪者和驻守在高山寒冷地区的边防军战士等；②年老、体衰、慢性疾病（痴呆、精神病和甲状腺功能减退症）和严重营养不良患者在低室温下也易发生；③意外冷水或冰水淹溺者。

　　【临床表现】

　　（一）轻度冻僵

　　患者表现疲乏、健忘和多尿、肌肉震颤、血压升高、心率和呼吸加快，逐渐出现不完全性肠梗阻。

　　（二）中度冻僵

　　患者表情淡漠、精神错乱、语言障碍、行为异常、运动失调或昏睡。心电图示心房扑动或颤动、室性期前收缩和出现特征性的J波（位于QRS综合波与ST段连接处，又称Osborn波）。体温在30℃时，寒战停止、神志丧失、瞳孔扩大和心动过缓。心电图显示PR间期、QRS综合波和QT间期延长。

　　（三）严重冻僵

　　患者出现少尿、瞳孔对光反应消失、呼吸减慢和心室颤动；体温降至24℃时，出现僵死样面容；体温≤20℃时，皮肤苍白或青紫、心搏和呼吸停止、瞳孔固定散大，四肢肌肉和关节僵硬，心电图或脑电图示等电位线。

　　【诊断】

　　通常根据长期寒冷环境暴露史和临床表现不难诊断，CBT测定可证实诊断。CBT测定采用两个部位：①直肠测温：应将温度计探极插入15cm深处测定体温；②食管测温：将温度计探极放置喉下24cm深处测取体温。

　　【治疗】

　　积极采取急救复苏和支持措施，防止体热进一步丢失，采取安全有效的复温措施和预防并发症。

　　（一）现场处理

　　迅速将患者移至温暖环境，立即脱去患者潮湿的衣服，用毛毯或厚棉被包裹患者身体。搬动时要谨慎，以防发生骨折。

　　（二）院内处理

　　1．急救处理  在未获得确切死亡证据前，必须积极进行复苏抢救。对于反应迟钝或昏迷者，保持气道通畅，进行气管内插管或气管切开，吸入加热的湿化氧气。休克患者复温前，首先恢复有效循环容量。CBT＜30℃者，对阿托品、电除颤或置入心脏起搏器常无效。也有报道CBT20.4℃除颤成功者。

　　2．复温技术  根据患者情况，选择复温方法和复温速度。对于老年或心脏病患者，复温应慎重。

　　（1）被动复温（passive rewarming）：即通过机体产热自动复温。适用于轻度冻僵患者。将患者置于温暖环境中，应用较厚棉毯或棉被覆盖或包裹患者复温，复温速度为0.3～2℃／h。

　　（2）主动复温（active rewarming）：即将外源性热传递给患者。适用于：①CBT＜32℃；②循环状态不稳定者；③高龄老人；④中枢神经系统功能障碍；⑤内分泌功能低下；⑥疑有继发性低体温者。

　　1）主动体外复温：直接应用体表升温方法。用于既往体健急性低体温者。可用气热毯、热水袋或40～42℃温水浴复温，复温速度1～2℃／h。复温时，将复温热源置于胸部，肢体升温增加心脏负荷。

　　2）主动体内复温：通过静脉输注40～42℃液体或吸入40～45℃湿化氧气或40～45℃灌洗液进行胃、直肠、腹膜腔或胸腔灌洗升温，复温速度为0.5～1℃／h。也可经体外循环快速复温，复温速度为10℃／h。

心搏呼吸停止者，如果体温升至28℃以上仍无脉搏，应行CPR及相关药物治疗。体温升至36℃仍未恢复心搏和呼吸者，可中止复苏。

　　3．支持和监护措施

　　（1）支持措施

　　1）补充循环容量和热能：静脉输注生理盐水或5％葡萄糖生理盐水溶液（输液量20ml／kg）恢复血容量。低温患者肝脏不能有效代谢乳酸，勿输注乳酸林格液。同时，要注意纠正代谢及电解质紊乱，补充热能。

　　2）维持血压：早期维持MAP≥60mmHg。如果补充容量和复温后血压未恢复，静脉予多巴胺2～5μg／（kg·min）。血压正常患者，静脉小剂量硝酸甘油可改善重要器官血液灌注。

　　3）恢复神志：神志障碍者给予纳洛酮和维生素B1治疗。

　　（2）监护措施

　　1）放置鼻胃管：由于冻僵患者胃肠运动功能减弱常发生胃扩张或肠麻痹，放置鼻胃管行胃肠减压，以预防呕吐误吸。

　　2）生命体征监测：通过CBT监测评价复温疗效；通常经脉搏血氧仪（pulse oximetry）监测血氧饱和度无意义；持续心电监测，及时发现心律失常；避免放置Swan-Ganz导管，以防引起严重心律失常。#p#分页标题#e#

　　3）血糖监测：复温前，血糖升高（110～180mg／dL）无需胰岛素治疗，以避免发生低血糖。复温后，热能需求增加，胰岛素分泌正常，血糖渐恢复正常。

　　4）放置Foley导尿管：观察尿量及监测肾功能。

　　4．并发症治疗  低体温持续时间较长时，常发生非心源性肺水肿、应激性溃疡、胰腺坏死、心肌梗死、脑血管意外和深部静脉血栓形成等并发症。冻僵患者，能诱发支气管黏液溢（bronchorrhea），由于保护性咳嗽反射能力丧失，常会发生肺不张、吸入性肺炎和复温后肺水肿。出现上述并发症应进行相应处理。