蛋白质-能量营养不良的治疗

　  【治疗】

　　营养不良的治疗原则是积极处理各种危及生命的合并症、去除病因、调整饮食、促进消化功能。本处重点讲述住院重度营养不良的治疗，治疗时间表见表5-8。

　　整个治疗分3个阶段：

　　1．第一阶段：调整机体内环境。主要包括：防治低血糖、低体温、脱水、纠正电解质紊乱以及抗感染。

　　具体处理措施及治疗时间详见表5-8和表5-9。

　　2．第二阶段：纠正微量营养素的缺乏

　 （1）多种维生素及矿物质的补充：所有严重营养不良的患儿都有维生素和矿物质的缺乏。采用多种维生素或矿物质纠正营养素缺乏症十分重要（表5-10）。

　　电解质／矿物质／维生素联合对严重营养不良患儿的治疗是有效的，可替代电解质，矿物质溶液和叶酸的补充，但在第1天仍应该给予大剂量维生素A和叶酸的补充，并在体重开始增加时补充铁剂。

　 （2）开始喂养：在病情稳定阶段，患儿可以进食后应马上进行喂养，给予充足的能量和蛋白质，以维持患儿基本的生理过程。

　　具体操作如下：

　　1）少吃多餐低渗透压和低乳糖的食物；

　　2）口服或鼻胃管管饲喂食（禁止肠外制剂）；能量补充100kcal／（kg·d）[418.4kJ／（kg·d）]；蛋白质1～1.5g／（kg·d）；液体130ml／（ks·d）[严重水肿时给予100ml／（kg·d），液体量包括牛奶]；

　　3）母乳喂养的患儿，鼓励继续母乳喂养，但要确保各种营养素达到其需要量。具体喂养时间及其剂量见，表5-11。

　　食欲良好非水肿儿童（表5-11）可在2～3天内完成（例如每个水平只需施行24小时）；当患儿在病程中体重减轻或增加时，仍应按第1天的体重来计算进食量。

　　监测指标及其注意事项：包括进食量及食物的残留量、呕吐情况、水样便的频率和每日的体重。

　　患儿在稳定阶段，腹泻应该逐渐减少，水肿患儿体重应该减轻。

　　3．第三阶段：追赶性生长

　　患儿食欲的恢复是进入康复阶段的一个信号，通常在可以进食后1周出现，建议逐步过渡，以避免当患儿突然大量进食时发生心力衰竭。在康复阶段，为达到高的摄入量和快速的体重增长[＞10g／（kg·d）]，需要积极的喂养方式。建议采用每100ml能量100kcal（418.4kJ），蛋白质2.9g的牛奶进行喂养。具体操作为：

　 （1）过渡时期的喂养

　　1）在初始的48小时采用每100ml含能量100kcal（418.4kJ）、蛋白质2.9g的牛奶进行喂养；

　　2）之后在连续的喂养中每次增加10ml，直至喂食后有食物剩余。大约当进食量达到30ml／（kg·次）[200ml／（kg·d）]时会出现食物剩余。

　　3）每4小时一次连续监测，如果呼吸频率增加幅度＞5次／分，脉搏增加幅度＞25次，分，减少每次的喂养量，具体操作见表5-12。

　 （2）过渡后期的喂养

　　1）每100ml含能量100kcal（418.4kJ）、蛋白质2.9g的牛奶（至少4小时／次）不限量喂食；

　　2）能量150～220kcal／（kg·d）[627.6～920.48kJ／（kg·d）]；

　　3）蛋白质4～6g／（kg·d）：

　　4）母乳喂养的患儿，鼓励继续进行母乳喂养（注意：母乳并不能为生长追赶提供足够的能量和蛋白质）。

　 （3）过渡期后评估体重增长水平的监测：

　　1）在每日清晨喂食前测量患儿体重；

　　2）每周以g／（kg·d）的形式计算并记录体重增长情况。如果体重增长：A差[＜5g／（kg·d）]，患儿需要全面的重新评估；B中等[5～10g／（kg·d）]，检查摄入需求是否得到满足，或是否有被忽视的感染；C良好[＞10g／（kg·d）]。继续鼓励母亲和带养者。