二期止血的筛查试

　　二期止血障碍是指凝血和抗凝血异常所致的止血障碍，主要涉及凝血因子和抗凝血物质的异常。用于凝血与抗凝血功能筛查的试验较多，常用的有凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplatin time，APTT）、血楽纤维蛋白原（fibrinogen，Fg）和用于蛋白C系统筛查的蛋白C活性依赖凝固时间（protein C activity-dependent clotting time，PCAT）。PT、APTT对二期止血缺陷的筛检见图3-2。应注意这些二期止血的筛查试验不能筛查出凝血因子XII缺乏和抗凝血酶（antithrombin，AT）缺乏。

　 （一）凝血酶原时间

   凝血酶原时间（prothrombin time，PT）常用于外源凝血途径凝血因子筛查和口服香豆素类抗凝药的监测。

  【临床意义】

  （1）PT延长：主要见于先天性或获得性外源性凝血途径和共同途径的凝血因子缺乏。

  （2）PT缩短：多见于高凝状态或血栓形成。抗凝药物监测：INR值是WHO推荐用于口服抗凝剂的首选监测指标，中国人群现多以1.5～2.5作为抗凝治疗的范围。

  【评价】

   作为二期止血的筛查试验，PT多与APTT同时检测以筛查凝血系统的异常。纤维蛋白原的量及质的异常，病理性抗凝物质的存在都可导致PT的延长，故同时进行Fg、凝血酶时间（TT）的检测有助于二期止血的筛查。

  （二）活化部分凝血活酶时间

   活化部分凝血活酶时间（activated partial throm-boplastin time，APTT）常用于内源凝血途径凝血因子缺乏及异常抗凝物的筛查。

  【临床意义】

  （1）APTT延长：见于内源性凝血途径及共同途径的凝血因子缺乏，血液抗凝物质增多及肝素抗凝治疗。

  （2）APTT缩短：见于DIC早期，血栓前状态及血栓性疾病。监测肝素治疗：APTT是目前临床肝素治疗的监测试验，一般治疗维持在相当于正常APTT值的1.5～2.5倍，但其对低分子量肝素（low molecular weight heparin，LMWH）不敏感。

  【评价】

不同的APTT试剂对接触活化凝血因子、FⅧ和FⅨ、肝素（heparin）及狼疮抗凝物（lupus anticoa-gulant，LAC）筛查的灵敏度有差异，在临床结果分析时应考虑试剂的因素。

     （三）纤维蛋白原

纤维蛋白原（fibrinogen，Fg）是由肝脏合成的血浆浓度最高的凝血因子，其量或功能的异常均可导致凝血障碍。

  【临床意义】

  （1）Fg减低：见于DIC、原发性纤溶症，肝病等获得性纤维蛋白原降低，和遗传性异常纤维蛋白血症或无纤维蛋白血症等遗传性减少。

  （2）Fg增高：见于糖尿病、急性心肌梗死、恶性肿瘤等。纤维蛋白原是一种急性时相反应蛋白，其增高可见于毒血症等感染、风湿病等无菌性炎症、外伤、外科手术后等。

治疗监测：Fg也是蛇毒治疗和溶栓治疗的监测指标。

   【评价】

   检测Fg除用于止凝血功能评价外，纤维蛋白增高还在于对心血管疾病发生的危险性评估。在一些生理性应激反应、老年人和妊娠晚期Fg可增高。

   （四）蛋白C活性依赖凝固时间

当内源凝血途径和PC系统激活，测定其血浆的凝固时间，称为蛋白C活性依赖凝固时间（protein Cactivity-dependent clotting time，PCAT）。

  【临床意义】

PCAT是一项PC系统异常的筛选试验。当PCAT与不加PC活化剂血浆凝固时间（PCAT／0）相比出现明显延长时，表明待测血浆PC系统功能正常；反之，则可能存在PC系统缺陷或活化蛋白C抵抗（activated protein C resistance，APC-R）等异常。当PC活性＜60%时，PCAT筛查的灵敏度可达90%。若存在APC-R，尤其是有FⅤ Leiden突变，PCAT筛查的灵敏度为100%。

   【评价】

CAT对PC系统功能异常检出的特异性为79%。当PCAT异常时，应进一步做确诊试验。当FⅤ、FⅧ的活性异常增高，口服香豆素类抗凝药或存在狼疮抗凝物时，PCAT可出现假阳性，应结合其他试验进行鉴别。