张建明：仲景方只要用得准，效如桴鼓似有神助

　　一老妪，年七十六，长年便秘。五天前忽然出现腹痛腹泻，约每隔半小时一次，泻下清水，昼夜无休，急住当地医院治疗无效。再到上海治，仍罔效。我诊察后就判定其属于《伤寒论》中的“热结旁流”证。但按书中所述，此证的大便颜色应为青色、味臭秽且腹有硬块。可大妈没有这些症状。不对症啊。我深思后认为这是现象之变而本质依旧。可接下来要用的方子却令我十分踌躇。因为假如认定是此证的话，就要用大承气汤，而方中却有峻泻作用的大黄、芒硝（为什么腹泻的病人仍要用泻法呢？因为中医认为这是结粪阻塞大便的正常通道而逼迫津液从旁流泄，故仍必须要用通利的下法把此结粪泻掉，大便才能复归旧道而正常，这叫“通因通用法”。是中医讲究辨证法的特点）。可大妈年事已高，又经连日大泻，正气渐弱，万一药不对证，则有阳气随泻而亡以致害命之虞。再三斟酌，断定诊断无误后，就径用原方，且剂量不变。叮嘱她只服一次，以期“中病即止”。第二次就改用养阴润肠、缓下通腑的增液承气汤。一次开了两张不同的处方，嘱当天抓紧使用。结果，当夜服大承气汤一次后腹痛腹泻即大缓。明天再用增液承气汤一剂。复诊时大妈说：大便已经一日二次了，但因都在半夜里而感到不方便。我马上就想到这是肾阳出现不足了，就告诉她：让我来把晚上的大便搬到白天来。遂再加用温补肾阳的金匮肾气汤。两天后果真立竿见影。这可把大妈乐坏了，说她家属和邻居都把我当作神医了。说我想让大便减少就减少，说把大便改到白天就白天。我大笑。神医自然不敢当，但效果之灵捷，也真是令我的欣喜比之大妈有过之而无不及。

　　一女青年患白血病，化疗失败后在医院已备后事。当时的症状为高热渴饮，重度贫血，腹大如瓮，四肢如削，气微肢冷，命悬一线。棘手的地方也在于扶正会助邪，而清热又会伤正。三思后拟处一方：白虎汤与四逆汤原方合用。二方的主药分别是生石膏和生附子，药性一为大寒，一为大热，都是传统所谓的虎狼之药。我不了解此二药的合用在古今是否存在同案，但大多数医生不敢如此则是可以肯定的。我判定病家当时之证是真阳式微而气分热盛。尽管寒热性质相逆，但“有是证用是方”的明训古已有之。结果一剂下去，即热退身和而能自行上卫生间。但一周后终因病重而亡。一次在向裘老沛然先生汇报交流时竟得其大赏。他说：人走是病入膏肓而非医穷，案例本身已经成功，足见中医的伟大。

　　学用《伤寒论》，我体会主要有三个阶段：一是熟读背诵经文；二是娴熟使用经方；三是师法不泥而据证灵活用方。

　　不少专家提出在初学阶段应只读《伤寒论》的原本而不要看注解类的书，我的体会则不同。因为原文言简意赅，初学者学验不够，故单凭原文难以深刻理解。应先背熟或熟读原文，至少要把重要的条文和方剂的组成、剂量和加减变化都烂熟于心，同时再读有代表性的注解类书以加深理解，这样就能为以后的研究和应用打下扎实的基础。

　　第二阶段的原方使用，就是在十分熟悉方剂的基础上，锻炼和加强方子辨证的功夫。要力争做到一看到病家的各种症状，就能很快、准确地将其概括定性为哪个方剂的适应证并加以熟练应用。

　　第三阶段是真正领悟《伤寒论》“随证治之”的奥义而能根据临床的实际变化而灵活应用，用方遣药完全不受经方与时方的任何局限和束缚。有现成的方子就用现成的，需作加减的就作加减，没有现成的就自拟出方。唯至此期，也唯其如此才算真正读懂并领悟了《伤寒论》。

　　仲景方只要用得准，真是效如桴鼓似有神助。但《伤寒论》中所列之病及用方相对纷繁之病还是多有局限的。故我认为 学习经方既如桃园可以快颐，又似跳板可以翻越，而能够真正接近或达到“随证治之”的水平当是学人应该追求的最终目的和最高境界。

　　专家简介：

　　张建明

　　中医师。擅长治疗各类疑难杂症和肿瘤。他创立了中医史上前所未有的“大方峻量法”。1992年以上海市中医界的唯一代表而被上海市卫生局授予市“十佳”中青年医师的称号。2003年“非典”期间又成为沪上中西医界唯一被时任杨晓渡副市长代表政府亲自点名而进入“非典”隔离病房参加危重患者救治重任的医师。求诊者遍及海内外。

　　本文作者/张建明

　　执行主编/尹学兵

　　值班编辑/赵青青