中医大师张建明谈“辨证论治”

　　许多人都说中医好，好在哪里呢？一个重要的理由就是中医是讲辨证的。但辨证的内涵究竟是指什么，可能不少人都是语焉不详的。

　　辨证论治是中医认识和治疗疾病的基本原则，是中医学独特的对疾病的一种特殊的研究和处理方法，包括辨证和论治两个过程。辨证是决定治疗的前提和依据，论治必须根据辨证的结果来确定治法与用药，故辨证是决定性的。因此我着重讨论辨证。

　　中医形成之初是从认识和治疗症状入手而并无辨证这一概念的。严格地说，辨证的精神肇始于张仲景“随证治之”的思想。辨证一词大约到了南宋才开始出现，明清渐多，至章虚谷则首称“辨证论治”。解放后的教材中就把它作为中医学的主要特色而加以明确并从此广泛流行。

　　辨证是认证识证的过程。什么叫“证”呢？它是对机体在疾病发展过程中某一阶段病理变化本质的概括。通俗地讲，证就是病家就诊时的发病机理，也就是对症状本质的解释。而所谓辨证，就是根据望、闻、问、切四诊所收集的资料，通过分析综合，辨清疾病的病因、性质、部位以及邪正之间的关系，从而概括、判断为某种性质的证。简明而言，辨证就是把病家当下生病的机理辨析清楚。比如，病家出现了眩晕并伴有头目胀痛，舌红脉弦，医师就据此把这些症状的本质概括为肝阳上亢这种证。那么，中医的证又是从何而来的？随着对症状认识的不断深入、经验的不断积累和理论总结，就把各种症状背后的性质找出其规律性而命名为某种证。因此证是由相应的症状组合所构成的。它是有规律性的，也就是说证是有标准的。再后来，又逐渐发现了每个病都有几种发病机理的规律。辨证论治的事实就这样自然地形成了。古代中医在《黄帝内经》以前就已经有了病的名称，如疟疾、癫痫等，但主要是对某一个或一类症状的命名与描述，在后来形成的治法体系中，并没有出现针对某病共性而用固定一方的特点。治疗还是从证入手，故基本上都是病与证相分离的。所以中医师跟病家多讲病，而自己在诊断和治疗时则讲证。因为如跟病家也讲证，大多数人是听不懂的。

　　建国后的教材根据古人治疗疾病的基本规律，概括出每个病常见的基本证型。比如胃病，就分为肝气犯胃、脾胃虚寒等六七个类型。这对后人学习中医固然提供了很大便利，不需要学人自己再从古医籍中去摸索归纳总结。但学人在实际应用时还是觉得难以把握，这又是何故呢？因为临床上许多病家的病症表现往往是不典型或错综复杂的，而书本上却都是机械教条的分类，并没有讲清辨证的内涵。这一问题至今依然严重地存在着。

　　我体会中医辨证的内涵应该兼备如下三个要素：随机、据证和辨证法。所谓随机，有两层意思：一是指时间上的当下，即病家看病时那一刻的即时状况。二是所谓的机，应包括病家就诊时常与变的全面状况，而不仅仅是指教材中规定的内容。所谓据证，就是处方下药只以所断证型为依据而不受西医甚至包括中医病名等所有非“证”因素的影响与束缚。如西医的高血压病，在中医虽大多表现为热证，但如病家出现了阳虚证，就必须使用温阳的热性药治疗；而如癫痫虽在中医常规的发病因素中以风、痰、火、虚为主，但只要出现了营卫不和或阳明腑实等证，就应照用桂枝汤或大承气汤等方药。出现什么证，就用相应的药。而所谓辨证法，是指辨别证型在原则上应在辩证法的指导下展开。现在中医辨证的概念已主要是指辨别教材中既定的某病的一些证型，已变成了完全脱离辨证法的纯技术分类。这在病家表现为典型的证型时，藉此以治大多有效。但天地人的动态变化、病家机体素禀及生病后反应性的差异，常常导致病后每以不典型的形式出现，此时就必须借助辨证法的指导，它的作用是非常重要的。

　　综上所述，辨证论治的精髓如用简明的话来讲，就是你病怎生我咋断，用药唯从所断证。只有真正认识并掌握了这一精神，中医的力量才会真正呈现，而医师也才能如鱼得水而疗效倍增。

　　本文作者/张建明

　　执行主编/尹学兵

　　值班编辑/星   炫