【概述】

　　居我国产妇死亡原因的首位。

　　处理原则主要为正确估计出血量，明确原因并快速止血，纠正休克。

　　子宫收缩乏力是最常见的原因，首选治疗方法为子宫按摩和应用缩宫剂。

　　分娩后2小时是高发时段，应密切监护。

    　产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）指胎儿娩出后24小时内失血量超过500，剖宫产时超过1000ml，是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。

　　【病因】

　　子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因。这些原因可共存、相互影响或互为因果。

　　1．子宫收缩乏力（uterine atony）  是产后出血最常见原因。妊娠足月时，血液以平均600ml/min的速度通过胎盘，胎儿娩出后，子宫肌纤维收缩和缩复使胎盘剥离面迅速缩小；同时其周围的螺旋动脉得到生理性结扎，血窦关闭，出血控制。所以，任何影响子宫肌收缩和缩复功能的因素，均可引起子宫收缩乏力性出血，常见因素有：

     （1）全身因素：产妇精神过度紧张，对分娩恐惧；体质虚弱或合并慢性全身性疾病等。

     （2）产科因素：产程延长使体力消耗过多；前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等，可使子宫肌水肿或渗血，影响收缩。

     （3）子宫因素：①子宫肌纤维过分伸展（如多胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿）；②子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤剔除术后、产次过多等）；③子宫病变（子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维变性等）。

     （4）药物因素：临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂。

　　2．胎盘因素

     （1）胎盘滞留（retained placenta）：胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出，若30分钟后胎盘仍不排出，将导致出血。常见原因有：①膀胱充盈：使已剥离胎盘滞留宫腔；②胎盘嵌顿：子宫收缩药物应用不当，宫颈内口附近于宫肌出现环形收缩，使已剥离的胎盘嵌顿于宫腔；③胎盘剥离不全：第三产程过早牵拉脐带或按压子宫影响胎盘正常剥离，胎盘已剥离部位血窦开放而出血。

     （2）胎盘植入（placenta increta）：指胎盘绒毛在其附着部位与子宫肌层紧密连接。

　　根据胎盘绒毛侵入子宫肌层深度分为胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘植入。胎盘绒毛黏附于子宫肌层表面为胎盘粘连（placenta accreta）；绒毛深入子宫肌壁间为胎盘植入；穿过子宫肌层到达或超过子宫浆膜面为穿透性胎盘植入（placenta percreta）。胎盘植入主要引起产时出血、产后出血、于宫破裂和感染等并发症，穿透性胎盘植入也可导致膀胱或直肠损伤。

　　根据胎盘植入的面积分为部分性或完全性。部分性胎盘粘连或植入表现为胎盘部分玻璃，部分未剥离，导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放发生致命性出血。完全性胎盘粘连与植入因胎盘未剥离而出血不多。胎盘植入常见原因有：①子宫内膜损伤如多次人工流产、宫腔感染等；②胎盘附着部位异常如附着于子宫下段、宫颈部或子宫角部，因此处内膜菲薄，使得绒毛易侵入宫壁肌层；③子宫手术史如剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫整形后。尤其是多次剖宫产者，发生前置胎盘并发胎盘植入的几率增加，是导致凶险性产后出血的主要原因；④经产妇子宫内膜损伤及发生炎症的机会较多，易引起蜕膜发育不良而发生植入。

     （3）胎盘部分残留（retained placenta fragment）：指部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔，影响子宫收缩而出血。

　　3．软产道裂伤  软产道裂伤后,尤其未及时发现，可导致产后出血。常见原因有阴道手术助产（如产钳助产、臀牵引术等）、巨大胎儿分娩、急产、软产道静脉曲张、外阴水肿、软产道组织弹性差而产力过强等。

　　4．凝血功能障碍（coagulation defects）  任何原发或继发的凝血功能异常，均能造成产后出血。原发性血小板减少、再生障碍性贫血、肝脏疾病等，因凝血功能障碍可引起手术创伤处及子宫剥离面出血。胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血（DIC），从而导致子宫大量出血。

　　【临床表现】

　　胎儿娩出后阴道流血及出现失血性体克、严重贫血等相宜症状，是产后出血的主要临床表现。

　　1．阴道流血　胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤；胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素：胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留；胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍；失血表现明显，伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，入阴道血肿。

　　剖宫产时主要表现为胎儿胎盘娩出后胎盘剥离面的广泛出血，宫腔不断被血充满或切口裂伤处持续出血。

　　2．低血压症状  患者头晕、面色苍日，出现烦躁、皮肤湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇已处于休克早期。

　　【诊断】

　　主要根据临床表现，估计出血量，明确愿意，及早处理。但需要注意的是估测的出血量往往低于实际失血量。

　　1．估测失血量有以下几种方法

     （1）称重法：失血量（m1）=［胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）］／1.05（血液比重g／ml）。

     （2）容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。

     （3）面积法：可按接血纱布血湿面积粗略估计失血量。

     （4）休克指数法（shock index，SI）：休克指数=脉率／收缩压（mmHg），SI=0.5为正常,SI=1时则为轻度休克；1.0～1.5时，失血量约为全身血容量的20%～30%；1.5～2.0时约为30%～50%,若2.0以上，约为50%以上，重度休克。

　　上述方法可因不同的检测人员而仍有一定的误差。

　　2．失血原因的诊断　根据阴道流血发生时间、出血量与胎儿、胎盘娩出之间的关系，能初步判断引起产后出血的原因。有时产后出血原因互为因果。

     （1）子宫收缩乏力：正常情况下胎盘娩出后，宫底平脐或脐下一横指，子宫收缩呈球状、质硬。子宫收缩乏力时，宫底升高，于宫质软、轮廓不清，阴道流血多。按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止，可确诊为子宫收缩乏力。

     （2）胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素，胎盘部分剥离、嵌顿、胎盘部分粘连或植入、胎盘残留等是引起产后出血的常见原因。胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，确定有无残留。胎盘胎儿面如有断裂血管，应想到副胎盘残留的可能。徒手剥离胎盘时如发现胎盘与宫壁关系紧密，难以剥离，荦拉脐带时子宫壁与胎盘一起内陷，可能为胎盘植入，应立即停止剥离。

     （3）软产道裂伤：疑有软产道裂伤时，应立即仔细检查宫颈、阴道及会阴处是否有裂伤。①宫颈裂伤：巨大儿、手术助产、臀牵引等分娩后，常规检查宫颈。裂伤常发生在宫颈3点与9点处，有时可上延至子宫下段、阴道穹隆。如宫颈裂口不超过1cm，通常无活动性出血。②阴道裂伤：检查者用中指、食指压迫会阴切口两侧，仔细查看会阴切口顶端及两侧有无损伤及损伤程度，有无活动性出血。如有严重的会阴疼痛及突然出现张力大、有波动感、可触及不同大小的肿物，表面皮肤颜色有改变为阴道壁血肿。③会阴裂伤：按损伤程度分为4度，Ⅰ度裂伤指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多；Ⅱ度裂伤指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多；Ⅲ度裂伤指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整；Ⅳ度裂伤指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多。

     （4）凝血功能障碍：主要因为失血过多引起继发性凝血功能障碍，表现为持续阴道流血，血液不凝；全身多部位出血、身体瘀斑。根据临床表现及血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断。

　　【治疗】 

　　处理原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。

　　1．子宫收缩乏力　加强宫缩能迅速止血。导尿排空膀胱后可采用以下方法：

     （1）按摩子宫：①腹壁按摩宫底：胎盘娩出后，术者一手的拇指在前、其余四指在后，在下腹部按摩并压迫宫底，挤出宫腔内积血．按摩子宫应均匀而有节律。若效果不佳，可选用腹部-阴道双手压迫子宫法；②腹部-阴道双手压迫子宫法：一手戴无菌手套伸入阴道，握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手在腹部按压子宫后壁，使宫体前屈，两手相对紧压并均匀有节律地按摩子宫（图17-1）。剖宫产时用腹壁按摩宫底的手法直接按摩子宫。注意：按摩子宫一定要有效，评价有效的标准是子宫轮廓清楚、收缩有皱褶、阴道或子宫切口出血减少。按压时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，有时可长达数小时，按摩时配合使用宫缩剂。

     （2）应用宫缩剂：①缩宫素（oxytocin）10U加于0.9%生理盐水500ml中静脉滴注，必要时缩宫素10U直接宫体注射。②前列腺素类药物：缩宫素无效时，尽早使用前列腺素类药物。

     （3）宫腔纱条填塞：助手在腹部固定子宫，术者用卵圆钳将无菌特制宽6～8cm、长1.5～2m、4～6层不脱脂棉纱布条自宫底由内向外有序地填紧宫腔，压迫止血（图17-2）。若留有空隙可造成隐性出血。24小时后取出纱条，取出前使用宫缩剂，并给予抗生素预防感染。也可采用宫腔放置球囊代替宫腔填塞止血。

     （4）子宫压缩缝合术（uterine compression sutures）：常用B-Lynch缝合法。适用于子宫乏力性产后出血，在剖宫产时试用更方便。首先将子宫从腹壁切口托出，用两手托住并挤压子宫体，观察出血情况，判断缝合成功的几率。加压后出血明显减少或停止，成功可能性大。可按照（图17-3）进行缝合。

     （5）结扎盆腔血管：经上述处理无效，出血不止，为抢救产妇生命，先经阴道结扎子宫动脉上行支；如无效应迅速开腹结扎：经上述处理无效，可分离出髂内动脉起始点，以7号丝线结扎髂内动脉。

     （6）髂内动脉或子宫动脉栓塞：行股动脉穿刺插入导管至髂内动脉或子宫动脉，注入明胶海绵颗粒栓塞动脉。栓塞剂可于2～3周后吸收，血管复通。适用于产妇生命体征稳定时进行。

     （7）切除子宫：经积极抢救无效、危及产妇生命时，应行子宫次全切除或子宫全切除术，以挽救产妇生命。

　　2．胎盘因素  胎儿娩出后，疑有胎盘滞留时，立即作宫腔检查。苦胎盘已剥离则应立即取出胎盘；若胎盘粘连，可试行徒手剥离胎盘后取出。若玻璃因难疑有胎盘植入，停止剥离，根据患者出血情况及胎盘剥离面积行保守治疗活子宫切除术。

     （1）保守治疗：适应于孕产妇一般情况良好，无活动性出血，胎盘植入面积小、子宫壁厚、子宫收缩好、出血量少者。可采用局部切除、髂内动脉栓塞术、甲氨蝶呤等治疗。保守治疗过程中应用彩色多普勒超声密切监测胎盘大小及周围血液变化、观察阴道出血情况以及是否有感染，如出血增多或感染，应用抗生素同时行清宫或子宫切除术。

     （2）切除子宫：如有活动性出血、病情加重或恶化、穿透性胎盘植入时应切除子宫。需要注意的是，胎盘全部植入可无活动性出血或出血较少，此时切忌强行剥离胎盘而造成大量出血，最安全的处理是切除子宫。

    　特别强调瘢痕子宫合并前置胎盘，尤其胎盘附着于子宫瘢痕（凶险性前置胎盘）时，处理较为棘手，采用彩色多普勒超声结合MRI检查，初步判断有无胎盘植入。及时转诊至有条件的医院。

　　3．软产道损伤  应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。宫颈裂伤< 1cm且无活动性出血不需缝合；若裂伤>1cm且有活动性出血应缝合。缝合第一针应超过裂口顶端0.5cm，常用间断缝合；若裂伤累及子宫下段，缝合时应避免损伤膀胱和输尿管，必要时可经腹修补。修补阴道和会阴裂伤时，需按解剖层次缝合各层，缝合第一针应超过裂伤顶端，不留死腔，避免缝线穿透直肠黏膜。软产道血肿应切开血肿、清除积血，彻底止血、缝合，必要时可置橡皮引流。#p#分页标题#e#

　　4．凝血功能障碍　首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起的出血。尽快输血、血浆、补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子等。若并发DIC应按DIC处理。

　　5．失血性休克处理

     （1）密切观察生命体征，发现早期休克，做好记录，去枕平卧，保暖、吸氧。

     （2）呼叫相关人员，建立有效静脉通道，及时快速补充晶体平衡液及血液、新鲜冷冻血浆等，纠正低血压：有条件的医院应作中心静脉压指导输血补液。

     （3）血压仍低时应用升压药物及肾上腺皮质激素，改善心、肾功能。

     （4）抢救过程中随时做血气检查，及时纠正酸中毒。

     （5）防治肾衰，如尿量少于25ml/h，尿比重高，应积极快速补充液体，视尿量是否增加。尿比重在1.010或以下者，输液耍慎重，利尿时注意高血钾症。

     （6）保护心脏，出现心衰时应用强心药物同时加用利尿剂，如呋塞米20～40mg静脉滴注，必要时4小时后可重复使用。

     （7）抢救过程中，应注意无菌操作，并给予大剂量广谱抗生素，预防感染。

　　【预防】

　　1．产前预防　通过系统围产保健，对有可能发生产后出血的高危人群进行一般转诊和紧急转诊，防止产后出血的发生，并做好抢救措施。

　　2．产时预防　消除孕妇分娩时的紧张情绪，密切观察产程进展，防止产程延长．正确处理第二、第三产程，尽早使用缩宫素。

　　3．产后预防　因产后出血多发生在产后2小时内，故胎盘娩出后，应分别在第15分钟、30分钟、60分钟、90分钟、120分钟监测生命体征，包括血压、脉搏、阴道出血量、子宫高度、膀胱充盈情况，及早发现出血和休克。鼓励产妇排空膀胱，与新生儿早接触、早吸吮，以便能反射性引起子宫收缩，减少出血量。