·以骨产道异常为多见。中骨盆平面狭窄常合并骨盆出口平面狭窄。

　　·产科检查评估骨盆大小是诊断狭窄骨盆的主要方法。

　　·分娩时应明确狭窄骨盆的类型和程度，结合产力和胎儿因素综合判断，决定分娩方式。

　　·生殖道发育异常、肿瘤等可导致软产道异常，使胎儿娩出受阻。

　　产道异常包括骨产道异常及软产道异常，临床上以骨产道异常多件，产道异常可使胎儿娩出受阻。

一、骨产道异常

　　骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，称为狭窄骨盆（contracted pelvis）。狭窄骨盆可以为一个径线过短或多个径线同时过短，也可以为一个平面狭窄或多个平面同时狭窄。当一个径线狭窄时，要观察同一个平面其他径线的大小，再结合整个骨盆腔大小与形态进行综合分析，作出正确判断。

　　【狭窄骨盆的分类】

　　1．骨盆入口平面狭窄（contracted pelvic inlet）  常见于扁平型骨盆，以骨盘入口平面前后径狭窄为主。骨盆入口平面狭窄的程度可分为3级：Ⅰ级为临界性狭窄，对角径11.5cm（入口前后径10cm），多数可以经阴道分娩；Ⅱ级为相对性狭窄，对角径10.0～11.0cm（入口前后径8.5～9.5cm），阴道分娩的难度明显增加；Ⅲ级为绝对性狭窄，对角径≤9.5em（入口前后径≤8.0cm），必须以剖宫产结束分娩。扁平型骨盆常见以下两种类型：

　　（1）单纯扁平骨盆（simple flat pelvis）骨盆入口呈横扁圆形，骶岬向前下突出，使骨盆入口前后径缩短而横径正常（图16-3）。

　　（2）佝偻病性扁平骨盆（rachitic flat pelvis）：骨盆入口呈横的肾形，骶岬向前突，骨盆入口前后径短。骶骨变直向后翘。尾骨呈钩状突向骨盆出口平面。由于坐骨结节外翻，耻骨弓角度增大，骨盆出口横径变宽（图16-4）。

　　2．中骨盆平面狭窄（contracted midpelvis）  中骨盆平面狭窄较入口平面狭窄更常见，主要见于男型骨盆及类人猿型骨盆，以坐骨棘间径及中骨盆后矢状径狭窄为主。中骨盆平面狭窄的程度可分为3级：Ⅰ级为临界性狭窄，坐骨棘间径10cm，坐骨棘间径加中骨盆后矢状径13.5cm；Ⅱ级为相对性狭窄，坐骨棘间径8.5～9.5cm，坐骨棘间径加中骨盆后矢状径12.0～13.0cm；Ⅲ级为绝对性狭窄，坐骨棘间径≤8.0cm，坐骨棘间径加中骨盆后矢状径≤11.5cm。

　　3．骨盆出口平面狭窄（contracted pelvic outlet）  常与中骨盆平面狭窄相伴行，主要见于男型骨盆，以坐骨结节间径及骨盆出口后矢状径狭窄为主。骨盆出口狭窄的程度可分为3级：Ⅰ级为临界性狭窄，坐骨结节间径7.5cm，坐骨结节间径加出口后矢状径15.0cm；Ⅱ级为相对性狭窄，坐骨结节间径6.0～7.0cm，坐骨结节间径加出口后矢状径12.0～14.0cm；Ⅲ级为绝对性狭窄，坐骨结节间径≤5.5cm，坐骨结节间径加出口后矢状径≤11.0cm。中骨盆平面和出口平面的狭窄常见以下两种类型：

　　（1）漏斗型骨盆（funnel shaped pelvis）：骨盆入口各径线值正常，两侧骨盆壁内收，状似漏斗得名。其特点是中骨盆及骨盆出口平而均明显狭窄，使坐骨棘间径和坐骨结节间径缩短，坐骨切迹宽度（骶棘韧带宽度）< 2横指，耻骨弓角度< 90°，坐骨结节间径加出口后矢状径< 15cm，常见于男型骨盆（图16-5）。

　　（2）横径狭窄骨盆（transversely contracted pelvis）：与类人猿型骨盆类似。骨盆各平面横径均缩短，入口平面呈纵椭圆形（图16-6）。常因中骨盆及骨盆出口平面横径狭窄导致难产。

　　4．骨盆三个平面狭窄  骨盆外形属正常女型骨盆，但骨盆三个平面各径线均比正常值小2cm或更多，称为均小骨盆（generally contracted pelvis）（图16-7），多见于身材矮小、体形匀称的妇女。

　　5．畸形骨盆  指骨盆失去正常形态及对称性，包括跛行及脊柱侧突所致的偏斜骨盆和骨盆骨折所致的畸形骨盆。偏斜骨盆的特征是骨盆两侧的侧斜径（一侧髂后上棘与对侧髂前上棘间径）或侧直径（同侧髂后上棘与髂前上棘间径）之差>1cm（图16-8）。骨盆骨折常见于尾骨骨折使尾骨尖前翘或骶尾关节融合使骨盆出口前后径缩短，导致骨盆出口狭窄而影响分娩。#p#分页标题#e#

　　1．骨盆入口平面狭窄的临床表现

　　（1）胎头衔接受阻：一般情况下初产妇在预产期前1～2周胎头已衔接，若骨盆入口狭窄时，即使已经临产胎头仍未入盆，初产妇腹部多呈尖腹，经产妇呈悬垂腹，经检查胎头跨耻征阳性。胎位异常如臀先露、面先露或肩先露的发生率是正常骨盆的3倍。偶有胎头尚未衔接，阴道口见到胎头产瘤的假象，误认为胎头位置较低，此时在耻骨联合上方仍可触及胎头双顶径，多见于扁平骨盆且盆腔较浅时。

　　（2）若已临产，根据骨盆狭窄程度、产力强弱、胎儿大小及胎位情况不同，临床表现也不尽相同：①骨盆临界性狭窄：若胎位、胎儿大小及产力正常，胎头常以矢状缝在骨盆入口横径衔接，多取后不均倾势，即后顶骨先入盆，后顶骨逐渐进入骶凹处，再使前顶骨入盆，则矢状缝位于骨盆入口横径上成头盆均倾势，可经阴道分娩。临床表现为潜伏期及活跃期早期延长，活跃期晚期产程进展顺利。若胎头迟迟不入盆，此时常出现胎膜早破及脐带脱垂，其发生率为正常骨盆的4～6倍。胎头又不能紧贴宫颈内口诱发反射性宫缩，常出现继发性宫缩乏力。潜伏期延长，宫颈扩张缓慢。②骨盆绝对性狭窄：即使产力、胎儿大小及胎位均正常，胎头仍不能入盆，常发生梗阻性难产。产妇出现腹痛拒按、排尿困难，甚至尿潴留等症状。检查可见产妇下腹压痛、耻骨联合分离、宫颈水肿，甚至出现病理缩复环、肉服血尿等先兆子宫破裂征象，若未及时处理则可发生子宫破裂。如胎先露部嵌入骨盆入口时间较长，血液循环障碍，组织坏死，可形成泌尿生殖道瘘。在强大的宫缩压力下，胎头颅骨重叠，严重时可出现颅骨骨折及颅内出血。

　　2．中骨盆平面狭窄的临床表现

    （1）胎头能正常衔接：潜伏期及活跃期早期进展顺利。当胎头下降达中骨盆时，由于内旋转受阻，胎头双顶径被阻于中骨盆狭窄部位之上，常出现持续性枕横位或枕后位。同时出现继发性宫缩乏力，活跃期晚期及第二产程延长甚至第二产程停滞。

    （2）胎头受阻于中骨盆：有一定可塑性胎头开始变形，颅骨重叠，胎头受压，使软组织水肿，产瘤较大，严重时可发生颅内出血及胎儿宫内窘迫。若中骨盆狭窄程度严重，宫缩又较强，可发生先兆子宫破裂及子宫破裂。强行阴道助产，可导致严重软产道裂伤及新生儿产伤。

　　3．骨盆出口平面狭窄的临床表现  骨盆出口平面狭窄与中骨盆平面狭窄常同时存在。若单纯骨盆出口平面狭窄者，第产程进展顺利，胎头达盆底受阻，第二产程停滞，继发性宫缩乏力，胎头双顶径不能通过出口横径。强行阴道助产，可导致严重软产道裂伤及新生儿产伤。

　　【狭窄骨盆的诊断】

　　在分娩过程中，骨盆是个不变因素。在估计分娩难易时，骨盆是首先考虑的一个重要困素。在妊娠期问应评估骨盆有无异常，有无头盆不称，及早做出诊断，以决定适当的分娩方式。

　　1．病史  询问产妇有无佝偻病、脊髓灰质炎、脊拄和髋关节结核以及外伤史。若为经产妇应了解既往有无难产史及新生儿有无产伤等。

　　2．全身检查  测量身高，孕妇身高< 145cm应警惕均小骨盆。观察孕妇体形，步态有无跛足，有无脊柱及髋关节畸形，米氏菱形窝是否对称等。

　　3．腹部检查

    （1）一般检查；观察腹部形态，尖腹及悬垂腹者提示可能有骨盆入口平面狭窄。腹尺测量子宫底高度及腹围，四步触诊法了解胎先露、胎方位及先露是否衔接。B型超声检查胎先露部与骨盆关系，测量胎儿双顶径、腹径及股骨长，预测胎儿体重，判断能否通过骨产道。

　（2）评估头盆关系：正常情况下，部分初孕妇在预产期前1～2周，经产妇于临产后，胎头应入盆。若已临产，胎头仍未入盆，则应充分估计头盆关系。检查头盆是否相称的具体方法：孕妇排空膀胱后仰卧，两腿伸直，检查者一手放在耻骨联合上方，另一手将胎头向骨盆腔方向推压若胎头低于耻骨联合平面，称胎头跨耻征阴性，提示头盆相称；若胎头与耻骨联合在同一平面称胎头跨耻征可疑阳性，提示可疑头盆不称；若胎头高于耻骨联合平面，称胎头跨耻征阳性，提示头盆不称（cephalopelvic disproportion，CPD）（图16-9）。对出现跨耻征阳性的孕妇，应让其取两腿屈曲半卧位，再次检查胎头跨耻征，若转为阴性，提示为骨盆倾斜度异常，而不是头盆不称提示可能有骨盆相对性或绝对性狭窄，但是不能单凭胎头跨耻征阳性轻易做出临床诊断，需要观察产程进展或试产后方可做出最终诊断。#p#分页标题#e#

　　4．评估骨盆大小  利用影像学技术如Ⅹ线、CT和MRI检查可精确测量骨盆腔的大小，但临床未广泛应用。现主要通过产科检查评估骨盆大小。检查内容包括：测量对角径、中骨盆前后径、出口前后径、出口后矢状释、坐骨结节间径及耻骨弓角度等；检查骶岬是否突出、坐骨切迹宽度、坐骨棘内突程度、骶凹弧度及骶尾关节活动度等。骨盆各平面径线15cm时，多数可经阴道分娩，有时需行产钳或胎头吸引术助产，应做较大的会阴后-侧切开，以免会阴严重撕裂。若两者之和≤15cm，足月胎儿不易经阴道分娩，应行刮宫产术结束分娩。

　　4．骨盆三个平面狭窄的处理  若估计胎儿不大，产力、胎位及胎心均正常，头盆相称，可以阴道试产，通常可通过胎头变形和极度俯屈，以胎头最小径线通过骨盆腔，可能经阴道分娩。若胎儿较大，头盆不称，胎儿不能通过产道，应及时行剖宫产术。

　　5．畸形骨盆的处理  根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大小、产力等情况具体分析。若畸形严重，明显头盆不称者，应及时行剖宫产术。

二、软产道异常

　　软产道包括阴道、宫颈、子宫及盆底软组织。软产道异常也可导致异常分娩，但相对少见。软产道异常可由先天发育异常及后天疾病引起。

　  【阴道异常】

　　1．阴道横隔  多位于阴道上、中段，在横隔中央或稍偏一侧常有一小孔，易被误认为宫颈外口。若仔细检查，在小孔上方可触及逐渐开大的宫口边缘，而该小孔的直径并不变大。阴道横隔影响胎先露部下降，当横隔被撑薄，此时可在直视下自小孔处将横隔作Ⅹ形切开。待分娩结束再切除剩余的隔，用可吸收线间断或连续锁边缝合残端。若横隔高且坚厚，阻碍胎先露部下降，则需行剖宫产术结束分娩。

　　2．阴道纵隔  阴道纵隔若伴有双子宫、双宫颈，位于一侧子宫内的胎儿下降，通过该侧阴道分娩时，纵隔被推向对侧，分娩多无阻碍。当阴道纵隔发生于单宫颈时，有时纵隔位于胎先露部的前方，胎先露部继续下降，若纵隔薄可自行断裂，分娩无阻碍。若纵隔厚阻碍胎先露部下降时，须在纵隔中间剪断，待分娩结束后，再剪除剩余的隔，用可吸收线间断或连续锁边缝合残端。

　　3．阴道包块  包括阴道囊肿、阴道肿瘤和阴道尖锐湿疣。阴道壁囊肿较大时，阻碍胎先露部下降，此时可行囊肿穿刺抽出其内容物，待产后再选择时机进行处理。阴道内肿瘤阻碍胎先露部下降而又不能经阴道切除者，应行剖宫产术，原有病变待产后再行处理。阴道尖锐湿疣并不少见，较大或范围广的尖锐湿疣可阻塞产道，阴道分娩可能造成严重的阴道裂伤，以行剖宫产术为宜。

　  【宫颈异常】

　　1．宫颈粘连和瘢痕  宫颈粘连和瘢痕可为损伤性刮宫、感染、手术和物理治疗所致。宫颈粘连和瘢痕易致宫颈性难产。轻度的宫颈膜状粘连可试行粘连分离、机械性扩展或宫颈放射状切开，严重的宫颈粘连和瘢痕应行刮宫产术。

　　2．宫颈坚韧  常见于高龄初产妇，宫颈成熟不良，缺乏弹性或精神过度紧张使宫颈挛缩，宫颈不易扩张。此时可静脉推注地西泮10mg。也可于宫颈两侧各注入0.5%利多卡因5～10ml，若不见缓解，应行剖宫产术。

　　3．宫颈水肿  多见于扁平骨盆，持续性枕后位或滞产，宫口未开全时过早使用腹压，致使宫颈前唇长时间被压于胎头与耻骨联合之间，血液回流受阻引起水肿，影响宫颈扩张。轻者可抬高产妇臀部，减轻胎头对宫颈压力，也可子宫颈两侧各注入0.5%利多卡因5～10ml或地西泮10mg静脉推注，待宫口近开全，甩手将水肿的宫颈前唇上推，使其逐渐越过胎头，即可经阴道分娩。若经上述处理无明显效果．可行剖宫产术。

　　4．子宫颈癌  癌肿质硬而脆，经阴道分娩易致宫颈裂伤、出血及癌肿扩散，应行剖宫产术。若为早期浸润癌，可先行剖宫产术，随即行子宫颈癌根治术。

　  【子宫异常】

　　1．子宫畸形  包括中隔子宫、双子宫、双角子宫等，于宫畸形时难产发生几率明显增加；胎位和胎盘位置异常的发生率增加；易出现子宫收缩乏力、产程异常、宫颈扩张慢和子宫破裂。子畸形合并妊娠者，临产后应严密观察，适当放宽剖宫产手术指征。#p#分页标题#e#

　　2．瘢痕子宫  包括曾经行剖宫产术、穿过子宫内膜的肌瘤挖除术、输卵管间质部及宫角切除术、子宫成形术的孕妇，瘢痕子宫再孕分娩时子宫破裂的风险增加。近年来由于初产妇刮宫产率升高，剖宫产后再孕分娩者增加，但并非所有曾行剖宫产的妇女再孕后均须剖宫产。剖宫产后阴道分娩（vaginal birth after caesarean，VBAC）应根据前次剖宫产术式、指征、术后有无感染、术后再孕间隔时间、既往剖宫产次数、有无紧急剖宫产的条件以及本次妊娠胎儿大小、胎位、产力及产道情况等综合分析决定。若只有1次剖宫产史、切口为子宫下段横切口、术后再孕间隔时间超过两年且胎儿体重适中时，阴道试产成功率较高。若前次剖宫产为子宫体部纵切口或"T"形切口、术后有感染、剖宫产指征为骨盆狭窄、剖宫产次数≥2次、巨大儿、本次妊娠有剖宫产指征如胎位异常、前置胎盘等，则不宜阴道分娩。阴道试产过程中发现子宫破裂征象，应紧急剖宫产同时修补子宫破口，必要时需切除子宫。

 　 【盆腔肿瘤】

　　1．子宫肌瘤  子宫肌瘤对分娩的影响主要取决于肌瘤大小、数量和生长部位。黏膜下肌瘤合并妊娠，容易发生流产及早产；肌壁间肌瘤可引起子宫收缩乏力，产程延长；宫颈肌瘤或子宫下段肌瘤或嵌顿于盆腔内的浆膜下肌瘤，均可阻碍胎先露衔接及下降，应行剖宫产术，并可同时行肌痛切除术。若肌瘤在骨盆入口以上而胎头已入盆，肌瘤末阻塞产道则可经阴道分娩，待产后再行处理。

　　2．卵巢肿瘤  妊娠合并卵巢肿瘤时，由于卵巢随子宫提升，子宫收缩的激惹和胎儿先露部下降的挤压，卵巢肿瘤容易发生蒂扭转、破裂和感染。卵巢肿瘤位于骨盆入口，阻碍胎先露衔接者，应行剖宫产术，并同时切除卵巢肿瘤。