成熟B淋巴细胞肿瘤

    　成熟B淋巴细胞肿瘤是B淋巴细胞克隆性增殖的慢性肿瘤性疾病，可累及骨髓、脾脏和淋巴结等。慢性B淋巴细胞白血病／小淋巴细胞淋巴瘤(B-cell chronic lymphocytic leukemia／small lymphocytic lymphoma，B-CLL／SLL)、多毛细胞白血病（hairy cell leukemia，HCL)及浆细胞骨髓瘤等均归于成熟B淋巴细胞肿瘤。B-CLL／SLL表现为外周血、骨髓、脾脏和淋巴结中出现形态均一、圆形或轻度不规则形的成熟淋巴细胞，以B系抗原表达为主，淋巴结和脾脏肿大。B-CLL多为外周血和骨髓异常淋巴细胞浸润的白血病样表现，而SLL多为淋巴器官肿大的淋巴瘤样表现。HCL是一种少见的成熟B淋巴细胞肿瘤，主要浸润骨髓及脾脏，表现为全血细胞减少，脾脏肿大，骨髓、外周血及脾脏可见多毛白细胞。免疫表型分析是成熟B淋巴细胞肿瘤诊断和进一步分型的重要手段。

    　【实验诊断】

   　 (一）慢性B淋巴细胞白血病／小淋巴细胞淋巴瘤

  　  1.血象  白细胞总数增高，常为（30～100)×109L，淋巴细胞计数持续增高，常≥5×109／L。以分化较好的白血病性淋巴细胞增多为主，常＞50%，可达80%～90%，胞质中可见空泡，破碎细胞多见，幼淋巴细胞通常＜2%。

  　  2.骨髓象  骨髓增生极度或明显活跃，淋系细胞显著增生，以分化较好的白血病性淋巴细胞为主。

 　   3.细胞化学染色  白血病细胞呈现PAS阳性且积分值常显著增高，并呈粗大颗粒状阳性反应。

  　  4.免疫表型分析  白血病细胞主要表达B系抗原，CD19、CD20、CD79a、CD23、CD43、CD11c和SmIg，常共表达CD5，这是B-CLL／SLL的特异性免疫表型异常；一般不表达CD10；ZAP-70和CD38也可表达，并与预后呈负相关。典型的CLL免疫表型为CD5阳性、CD23阳性、CD43弱阳性、CD10阴性、CD19阳性、CD20弱表达、sIg弱表达和cyclin D1阴性。部分套细胞淋巴瘤可能出现CD5阳性和CD23阳性等，但cyclin D1常阴性。

  　  5.染色体分析和基因检测  克隆性核型异常多见，也见+12、14q+、del(11q)、del(13q)、del(17p)、t(11；14)(q13；q32)、t(14；19)(q32；q13)。部分患者可出现免疫球蛋白可变区（IgVH)基因重排，如果IgVH重排涉及VH3-21基因，则提示预后不良。纯del(13q)者预后较好，正常核型和+12预后中等，del(119)或del(17p）者预后较差，具有del(17p)者对于含有阿伦单抗(anti-CD52)的治疗方案较为敏感。不具有IgVH突变者其预后明显差于具有突变者。

    CLL诊断的最低要求为持续性（＞3个月）的外周血淋巴细胞增多≥5×109／L，并且确认为B细胞克隆。外周血涂片提示为成熟样小淋巴细胞，幼稚淋细胞不超过55%。

   　(二）多毛细胞白血病

  　  1.血象和骨髓象  多表现为全血细胞减少，也可出现两系或一系细胞减少。骨髓增生活跃或减低，多毛细胞多呈散在或簇状分布，细胞大小不一，胞膜不规则，呈锯齿状或伪足突起，有时为细长毛发状。胞质呈蓝色，胞核呈椭圆形，可见凹陷，偶见核仁。

  　  2.免疫组织化学染色  酸性磷酸酶染色呈阳性，不被酒石酸（tartrate-resistant acid phosphatase，TRAP)抑制；PAS阳性。

    　3.免疫表型分析  肿瘤细胞高表达FMC7、CD19、CD20、CD22及sIg等B细胞抗原，CD11c和CD25呈强阳性，CD103阳性，CD5和CD10阴性，其中CD103诊断特异性最高。

    　4.染色体分析和基因检测  未见特异性的染色体异常，5号染色体和7号染色体数目异常已有报道。部分患者可出现IgVH基因突变。

   　 少数HCL患者属于变异型，其毛细胞形态介于HCL和前体淋巴细胞白血病之间，缺乏CD25，淋巴细胞增多，脾脏中度肿大。2008年WHO分型将HCL-V归入不能分类的脾B细胞淋巴瘤／白血病（splenic B-cell lymphoma／leukemia，unclassifiable)。

    【评价】

 　   近来研究表明，几乎所有HCL表达TIA-1；ANXA1蛋白呈现特异性表达，但在变异型HCL中不表达；CD123(人类白介素受体α链抗体）也呈阳性表达。几乎所有HCL均存在BRAFV600E突变，BRAFV600E突变可能是HCL的特异性标志。BRAFV600E突变位于BRAF基因（位于7q34)第15号外显子，第1799位核苷酸上T突变为A，导致其编码的谷氨酸由缬氨酸取代，使BRAF蛋白被激活，进而导致MEK／ERK通路被激活，从而影响肿瘤的进展。