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上海六院普外科专家王志刚谈肠癌诊治流程对病人疗效的影响

2018-10-31   浏览量:  文章来源: 世界医疗网

核心提示:开设肠癌整合门诊以来,接诊了来自全国各地的晚期和复发肠癌病人,其中不乏因为各种原因导致诊治流程走了弯路、延误治疗、甚至误诊误治的病例,颇有感悟,加以梳理,写出来与同行共勉。
单科就诊,先入为主,判断偏颇,甚至误诊误治
  比如碰到过几例病人,因为肝脏占位在肝胆外科首诊,当成原发性肝癌,给予介入栓塞化疗,手术后证实是肠癌肝转移。所以之前的化疗方案都是不合适的,也导致了原发疾病的延迟诊断。而多学科团队的讨论意见,会显著降低这类低级误诊的发生率。                                                                                        
主诊医师的知识面和经验所限,推荐并非最佳方案
  有些肠癌肝转移的病例,属于初始可切除的病例,原本可以做到R0切除,但是因为一直尝试各类化疗方案,获得较长时间的病灶稳定窗口期,却没有得到及时手术治疗,最终出现疾病进展而错失良机。
与病人沟通不充分,导致病患意见主导治疗流程
  对于低位进展期直肠癌,新辅助放疗的价值得到充分肯定和广泛认可,常常是因为“病人和家属不能接受”而直接手术,因此导致有些病例术后局部复发。而病人本身对疾病的认知主要来自主诊医师的交流和告知,所以事实上医生的倾向性意见是至关重要的,它直接或间接影响了病人的判断和意愿。
疗效缺乏动态准确评估,因而不能及时调整治疗目标和方案
  晚期肠癌的治疗是长期的过程,特别是对那些长期带瘤生存的病人。在这一过程中,对于全身状态和局部病灶演变的评估是动态的过程,及时运用正确方法进行评估,并适时调整治疗目标和方案显得尤为重要。很多病人无法做到肿瘤治愈,目标应该设定为带瘤生存并保持一定的生活质量,过度化疗和靶向治疗就可能有害无益,让病人与肿瘤“和平共处”,当成“慢病”来管理。这其中不仅是医疗技术问题,更包含了对晚期肿瘤病人的人文关怀和医学伦理的考量。
多兵种技术不全,没有及时推荐到同行单位
  晚期肠癌的治疗常常需要多学科多“兵种”协作。比如肠癌腹膜转移,肿瘤细胞减灭术加上温热灌注化疗常常可以带来明显的生存获益,但是具备腹腔温热灌注化疗条件的单位并不多,就使这部分可能获益的病人失去了最佳治疗机会。
疗效评价方法欠妥,导致疏漏重要疾病进展
  疾病评价方法的选择非常重要,比如肠癌肝转移如果病灶很小时,常常CT分辨率不足导致漏诊,这时核磁共振检查可以发现微小转移灶。笔者曾碰到,CT会把小的肝脏血管瘤误诊为转移灶而导致手术切除的情况;或者诊断为肝转移进行了化疗,几个周期后核磁共振评估排除了肝转移,无疑给病人造成过度治疗和伤害。
对疾病规律认识不足,导致过度治疗或者治疗不足
  对于有些复发肠癌病例,需要对其病史、病理和生物学行为做全面评价,对疾病预后和转归有基于循证医学和临床经验的判断,才可能制定适度的治疗方案。比如有些粘液性低度恶性肠癌病人,虽然对于放化疗不敏感,但是疾病进展缓慢,常常表现为腹腔播散,而没有肝肺等远隔脏器的血行转移,这类病人常常可以从多次广泛减瘤手术中获益,而长期的药物治疗因为耐药导致耐药且有毒副作用,反而严重影响患者的生活质量。本人经治和整合门诊碰到的大量这类病例,不少可以长期带瘤生存。反之,有些病理类型差,疾病复发早,进展迅速,这类患者手术治疗有害无益,加速病情恶化,即使手术顺利,常常预后极差。
墨守成规,教条理解指南,缺乏个体化考量
  目前临床工作基本基于临床指南,但是实际工作中,对晚期肠癌的治疗常常出现没有指南可以遵循的情况,或者虽然有指南推荐,但是其实证据级别低且推荐方案没有细化。而且目前的指南基本是国外的,不同人种遗传背景的差异,不同国家医保政策和伦理观念的差异,必然导致指南的局限性,这一局限性表现为地区差异、人种差异、文化差异,而且指南是动态的,不断更新的,所以对于晚期肠癌的治疗,必须有个体化的考量,不能教条地循规蹈矩。
 
本文作者系上海市第六人民医院普外科:王志刚
特邀通讯员:顾海鹰
值班编辑:孙雯

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